糖尿病合并非酒精性脂肪肝，如何诊治？ | 指南共识

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非酒精性脂肪肝（NAFLD）是慢性肝病最常见的病因，影响约全球25%的人口，其中12%~14%的NAFLD患者进展为非酒精性脂肪性肝炎（NASH），而后者是导致肝癌的首要原因。

肥胖和/或2型糖尿病（T2DM）患者罹患NASH的风险较一般人群高出两到三倍，大多数T2DM患者是NAFLD的潜在人群，但无论医生或患者，对此类疾病的防治意识均非常有限。

为改善这一现状，美国临床内分泌学协会（AACE）联合美国肝脏疾病研究协会（AASLD）于近日联合发布了首部《非酒精性脂肪性肝病诊断和治疗临床实践指南》，为临床诊疗提供建议，并呼吁大众提高对此类疾病的重视。

糖尿病——推动NAFLD发生发展的重要因素

指南指出，T2DM是推动NAFLD疾病发展的重要因素，一项在20个国家进行的患病率调查发现，在T2DM患者中，NAFLD的患病率高达55%。

虽然大多数人的疾病进展速度相对较慢，但合并危险因素（如肥胖、T2DM、年龄＞50岁、胰岛素抵抗、代谢综合征等）意味着疾病进展可能更快，约三分之一的人最终进展为NASH，其中约20%发展为纤维化，进而增加肝外并发症、肝硬化和肝衰竭的风险。

成人NAFLD的筛查与诊断

NAFLD的诊断依据是肝脏检查结果异常（部分肝脏检查结果可能正常）和影像学异常表现，并排除过量饮酒或其他肝病原因。NASH可通过肝活检诊断，此外可通过专门的血液检测和影像学检查评估严重纤维化风险。

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问题一：哪些患者可能伴有高风险？

1.合并肥胖和/或代谢综合征、糖尿病前期或T2DM、肝脂肪变性和/或血浆转氨酶水平持续升高超过6个月的患者应被视为“高风险”，应筛查NAFLD和晚期纤维化。

2.对于计划接受减肥手术的患者，应评估是否存在NASH及其严重程度，并考虑进行肝活检。如果术前分层提示肝纤维化风险“不确定”或“很高”，建议进行肝活检。

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问题二：哪些血液检测可以用于诊断成人NAFLD的临床显著纤维化（F2-F4期）?

可以使用评分量表来评估NAFLD合并肝纤维化的风险，首选FIB-4指数。对于“高危”人群（FIB-4指数评分不确定或较高），建议进一步进行瞬时弹性成像（LSM）或增强肝纤维化（ELF）测试。

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问题三：哪些影像学研究可用于诊断成人NAFLD的临床显著纤维化（F2-F4期）?

为了更好地对NAFLD患者纤维化风险进行分期，建议临床医生首选VCTE作为最有效的方法来识别晚期疾病和预测肝脏相关结果。可以考虑其他成像方法，包括剪切波弹性成像和/或磁共振弹性成像。

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问题四：是否所有糖尿病患者都应该筛查与NAFLD相关的临床显著纤维化（F2-F4期）?

1.对于T2DM患者，即使肝酶水平正常，临床医生也应考虑使用FIB-4指数筛查是否存在临床显著纤维化（F2-F4期）。

2.对于1型糖尿病（T1DM）患者，只有在存在肥胖、代谢综合征特征、血浆转氨酶水平升高（>30 U/L）或肝脏脂肪变性等危险因素的情况下，才考虑使用FIB-4指数筛查具有临床显著纤维化（F2-F4期）的NAFLD。

3.对于有心脏代谢危险因素和/或血浆转氨酶水平升高（>30 U/L）的T2DM或T1DM患者，临床医生应使用FIB-4指数、弹性成像和/或ELF试验进行进一步的风险分层。

成人NAFLD的治疗与管理

NAFLD的主要治疗策略是减肥，改善饮食模式（如建议地中海式饮食，减少加工食品摄入，限制饱和脂肪、淀粉和糖的摄入）和增加锻炼。

研究发现，体重减轻5%以上可观察到心脏代谢益处和肝脏脂肪的明显减少，而更大幅度的减重可以增加额外益处，并可能实现脂肪肝或肝纤维化的逆转（体重减轻≥10%）。

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问题一：NAFLD患者应如何处理心脏代谢风险和其他肝外并发症？

临床医生必须根据现有的治疗标准对NAFLD患者进行肥胖、代谢综合征、糖尿病前期、糖尿病、血脂异常、高血压和心血管疾病的治疗。

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问题二：推荐哪些生活方式的改变（饮食干预和锻炼）?

1.建议肥胖合并NAFLD患者改变生活方式进行减肥，目标为减重≥5%，最好≥10%，因研究显示，减重幅度越大往往能获得更佳的肝脏组织学和心脏代谢益处。

2.建议NAFLD患者调整饮食习惯，如限制饱和脂肪、淀粉和添加糖的摄入，推荐采用更健康的饮食模式，如地中海饮食。

3.建议NAFLD患者进行有利于改善身体成分和心脏代谢健康的体育活动。

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问题三：哪些药物已被证明对NAFLD/NASH相关的肝病和心脏代谢疾病有效?

1.对于T2DM合并NASH患者，建议使用吡格列酮、GLP-1 RAs。

2.若NASH发生风险明显升高时，务必考虑使用吡格列酮和/或GLP-1 RAs治疗糖尿病。

3.为T2DM合并NAFLD患者提供心脏代谢益处，临床医生可考虑使用GLP-1 RAs、吡格列酮或SGLT2i进行治疗。

4.由于缺乏疗效证据，二甲双胍、阿卡波糖、DPP-4i和胰岛素不推荐用于治疗脂肪性肝炎，但可根据需要继续用于糖尿病的治疗。

5.可以考虑使用维生素E治疗非T2DM患者的NASH。

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问题四：哪些肥胖药物疗法已被证明对成人NAFLD或NASH相关的肝病和心脏代谢疾病的治疗有益?

1.当仅通过生活方式改变不能有效减重时，建议使用肥胖药物，减重目标为≥5%，最好是≥10%，体重减轻越多，获益越大。

2.对于肥胖合并NAFLD/NASH的患者，为改善心脏代谢健康，治疗或预防T2DM、CVD和其他肥胖终末期结局，考虑给予可带来减重益处的药物（首选司美格鲁肽2.4mg/w或利拉鲁肽3mg/d）作为生活方式改变的辅助治疗。

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问题五：减肥手术对成人NAFLD或NASH相关的肝病和心脏代谢状况有何影响？

对于BMI≥35kg/m^2（亚洲人群≥32.5kg/m^2）的NAFLD患者，特别是合并T2DM的患者，应考虑将减肥手术作为治疗NAFLD和改善心脏代谢健康的一种选择。

儿童青少年NAFLD的诊断与治疗

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问题一：哪些儿童青少年患者应接受NAFLD筛查？

对于合并肥胖或T2DM（非T1D）的儿童青少年，无论任何年龄段，都应通过血清ALT筛查NAFLD。对于患有多囊卵巢综合征的青春期女性，建议通过血清ALT来筛查是否患有NAFLD。

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问题二：哪些检测可用于诊断儿童NAFLD？

答：临床医生可以通过检测血浆转氨酶水平来筛查NAFLD高危儿童。儿童NAFLD也可以通过影像学（超声或磁共振成像-质子密度脂肪分数）或肝活检进行诊断，同时排除非NAFLD引起的肝脂肪变性，如威尔逊综合征、线粒体疾病和药物因素。

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问题三：儿童NAFLD的生活方式、医疗或外科治疗选择是什么？针对内分泌疾病开发的药物疗法在治疗儿童NAFLD中的作用是什么？

建议改变生活方式、饮食习惯，增加运动，减重。考虑GLP-1 RAs用于治疗肥胖合并T2D儿童患者，可能对合并NAFLD儿童有益，不过FDA尚未批准这一适应证。

参考文献

医脉通编译整理自：Cusi K, Isaacs S, Barb D, et al. American Association of Clinical Endocrinology Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease in Primary Care and Endocrinology Clinical Settings: Co-Sponsored by the American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD)[J]. Endocr Pract. 2022,28(5)：528-562.DOI: 10.1016/j.eprac.2022.03.010, PMID:35569886