失代偿期肝硬化的症状评估和管理：2022 AASLD实践指南发布！
导读
2022年2月，美国肝病研究学会（AASLD）发布了失代偿期肝硬化（DC）的症状管理和姑息治疗指南。本文主要针对DC患者的症状评估和管理提供指导建议，包括以下较常报告的症状：疼痛、呼吸困难、肌肉痉挛、睡眠障碍、心理症状和性功能障碍。
1. 多模式疼痛管理是理想的方法，包括以人为中心的整体、多学科方法，结合了来自多个专业的专业知识（如姑息治疗、精神病学、疼痛管理、药学、物理和职业治疗或社会工作）。
2. DC患者的疼痛需要通过系统的方法进行管理，首先是评估和治疗疼痛的可逆性原因（如腹水、局部感染或肌肉骨骼损伤）。
3. 局部疼痛（如膝骨性关节炎）应首先采取局部治疗，而非全身治疗。
4. 对乙酰氨基酚（500 mg/6h，最大剂量2 g/d）是管理肝硬化患者疼痛的首选一线药物疗法。
5. 肝硬化患者应避免全身性使用非甾体抗炎药（NSAID）。
6. 建议尽可能避免使用阿片类药物治疗慢性疼痛。在必要时，应谨慎使用阿片类药物，并与患者和护理人员进行仔细讨论。特定病例可根据需要开始低剂量羟考酮或氢吗啡酮治疗，并滴定至起效，患者通常可咨询疼痛管理专家。
1. 对于不适合移植和经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）且目标是以舒适度为重点的难治性腹水患者，腹腔引流可能是连续大量穿刺放腹水（LVP）的替代方法。但在推荐这种方法之前，需要进行更多的比较有效性研究。
1. 应常规评估患者是否存在呼吸困难。应评估呼吸困难对患者生活质量和功能以及护理人员的影响。
2. 应尽可能使用非药物治疗来管理呼吸困难，包括使用风扇、辅助供氧（即使对于非缺氧患者）和正念练习。
3. 呼吸困难的药物干预可能包括阿片类药物和抗焦虑药，可在仔细考虑风险、患者目标和预后使用。
1. 检查血清电解质水平并补充钾、镁和锌是管理DC患者肌肉痉挛的第一步。
2. 牛磺酸（每日2-3g）、维生素E（200 mg，每日3次）和巴氯芬（5-10 mg，每日3次）有初步的支持性数据，可考虑用于明显肌肉痉挛的肝硬化患者。
1. 临床医生应首先评估和治疗失眠的基础病因，如肝性脑病（HE）、瘙痒、阻塞性睡眠呼吸暂停和不宁腿综合征。
2. 临床医生应全面评估体力活动、进餐和用药的时间，以促进良好的睡眠卫生。
3. 对于睡眠障碍的肝硬化患者，可考虑正念减压疗法和认知行为疗法。
4. 对于Child-Pugh A和B级的肝硬化患者，短期夜间使用褪黑素3 mg或羟嗪25 mg可改善睡眠质量，但长期使用这些药物的数据有限。
5. 虽然DC患者通常应避免长期使用苯二氮卓类药物，但在特定的临床情况下（如临终焦虑，此时舒适是需要优先考虑的事项）可能需要使用这类药物。
1. 抑郁与肝硬化患者的生活质量下降和死亡率增加有关，临床医生应常规评估肝硬化患者的情绪。
2. 临床医生应调查抑郁的医学促成因素，包括维生素缺乏、睡眠障碍和HE。
3. 虽然心理健康症状的评估在肝病护理范围内，但肝硬化患者的护理人员应将患者转诊至相关心理健康专业人员的门槛降低，尤其是在考虑药物治疗时。
1. 性功能障碍通常对DC患者的生活质量很重要，应对其进行评估。
2. 关于该人群中勃起功能障碍治疗的数据很少，他达拉非可能是特定患者的一种安全的短期选择，且正在接受进一步评估。
3. 关于肝硬化女性性功能障碍的评估或管理的研究尤其缺乏。
参考文献：Rogal SS, Hansen L, Patel A, et al. AASLD Practice Guidance: Palliative care and symptom-based management in decompensated cirrhosis[J]. Hepatology. 2022 Feb 1. doi: 10.1002/hep.32378.