妊娠期肝内胆汁淤积症如何管理？2022新版指南发布
2022年8月，英国皇家妇产科医师学院（RCOG）发布了妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）的管理指南。本文是该指南的第3版，主要内容涉及ICP的诊断、监测以及治疗等。
1. 出现皮肤瘙痒（外观正常）和随机总胆汁酸峰值水平升高至19 μmol/L或以上的孕妇，应考虑诊断为ICP。如果证实瘙痒和胆汁酸升高在分娩后消退，诊断为ICP的可能性更大。（证据质量，4；推荐强度，D）
2. 如果怀疑ICP的诊断，应进行结构化的病史询问和检查，以排除其他原因引起的瘙痒和肝功能不全。（证据质量，4；推荐强度，D）
3. 对血液检查结果正常、瘙痒持续且无其他明显原因的孕妇进行重复肝功能检查和胆汁酸测量（取决于妊娠和临床背景）。（证据质量，4；推荐强度，D）
4. 如果瘙痒的消退与妊娠期间胆汁酸和肝功能检查的正常化相关，则不太可能诊断为ICP。（证据质量，4；推荐强度，D）
5. 不推荐对每例孕妇进行额外的实验室和/或影像学检查，但可根据个体情况考虑。只有当存在非典型临床症状、相关合并症或早发性重度ICP时，才考虑进行产前检查。对于肝功能异常消退延迟或未消退的孕妇，考虑进行产后检查。（证据质量，2+；推荐强度，C）
6. 对于重度、极早期或非典型ICP表现孕妇的护理，可考虑与肝病专家进行讨论。（证据质量，4；推荐强度，D）
7. 在分娩后至少4周确诊为产后ICP，瘙痒消退，肝功能检查恢复正常（包括胆汁酸）。（证据质量，4；推荐强度，D）
1. 告知ICP孕妇其主要症状是瘙痒。瘙痒可能很严重，可能出现波动，并可能显著影响睡眠。（证据质量，2+；推荐强度，C）
2. ICP孕妇发生先兆子痫或妊娠期糖尿病的几率可能更高。应根据指南对患者进行血压和尿液监测，并进行妊娠糖尿病检测。（证据质量，1+；推荐强度，B）
3. 告知单胎妊娠的孤立性ICP孕妇，当其血清胆汁酸水平≥100 μmol/L时，死产风险才会高于人群发生率（证据质量，1+；推荐强度，A）：
对于胆汁酸峰值为19-39 μmol/L（轻度ICP）且无其他风险因素的孕妇，告知其死产风险与背景风险相似。根据英国指南，考虑在妊娠40周前计划分娩或继续产前护理。
对于胆汁酸峰值为40-99 μmol/L（中度ICP）且无其他风险因素的孕妇，告知其在妊娠38-39周前，死产风险与背景风险相似。考虑在妊娠38-39周时计划分娩。
对于胆汁酸峰值≥100 μmol/L（重度ICP）的孕妇，告知其死产风险高于背景风险。考虑在妊娠35-36周时计划分娩。
4. 告知ICP孕妇，存在风险因素或合并症（如妊娠期糖尿病和/或先兆子痫和/或多胎妊娠）可能会增加死产风险，并可能影响计划分娩时间。（证据质量，2+至2-；推荐强度，D）
5. 告知双胎妊娠的ICP孕妇，与无ICP的双胎妊娠孕妇相比，其死产风险更高。（证据质量，2-；推荐强度，D）
6. 告知中度或重度ICP孕妇，其发生自发性和医源性早产的几率均较高。（证据质量，1+；推荐强度，A）
7. 告知中度或重度ICP孕妇，其在分娩和生产期间发生羊水粪染的几率增加。（证据质量，1+；推荐强度，A）
8. 告知中度或重度ICP孕妇，其婴儿更有可能接受新生儿护理。（证据质量，1+；推荐强度，A）
1. 对于ICP孕妇，考虑在1周后重复进行肝功能检查和胆汁酸测量，然后根据个体情况确定检查频率。（证据质量，4；推荐强度，D）
2. 临床医生应意识到，胎儿超声和/或心脏造影（CTG）不能预测或预防ICP孕妇的死产。（证据质量，3；推荐强度，D）
3. 建议ICP孕妇监测胎动，如果有任何问题，立即到当地产科病房进行评估。（证据质量，4；推荐强度，D）
1. 告知ICP孕妇目前尚无改善妊娠结局（或胆汁酸水平升高）的治疗方法，改善母体瘙痒的治疗方法获益有限。（证据质量，1+；推荐强度，A）
2. 考虑使用局部润肤剂[如水性乳膏（添加或不添加薄荷醇）]以改善皮肤症状。（证据质量，4；推荐强度，D）
3. 考虑抗组胺药（如氯苯那敏），尤其是在夜间，尽管这种治疗对于ICP孕妇的有效性尚不确定。（证据质量，4；推荐强度，GPP）
4. 不常规将熊去氧胆酸用于降低ICP孕妇的不良围产期结局。（证据质量，1+；推荐强度，A）
5. 不得在试验性研究或个体化专科治疗之外提供其他药物治疗ICP。（证据质量，3；推荐强度，D）
6. 仅当膳食脂肪吸收似乎减少（如存在脂肪泻）和/或进行凝血检查时有凝血酶原时间异常的证据时，才考虑母体进行维生素K治疗。（证据质量，4；推荐强度，D）
参考文献：Girling J, Knight CL, Chappell L; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: Green-top Guideline No. 43 June 2022. BJOG. 2022 Aug 9. doi: 10.1111/1471-0528.17206.