肝硬化常见并发症——急性肾损伤的评估和管理 | 指南共识

急性肾损伤（AKI）是肝硬化患者的常见并发症之一。与无AKI的患者相比，肝硬化合并AKI与病死率增加7倍相关。AKI的早期诊断和治疗对降低病死率、改善预后至关重要。2022年9月，美国胃肠病学会（AGA）更新了肝硬化合并AKI的临床实践建议，提出14条最佳实践建议（BPA）声明。

2022 AGA临床实践更新：肝硬化合并AKI的评估和管理

1. 当血清肌酐（SCr）在48 h内升高≥0.3 mg/dl，或较基线升高≥50%，或持续6 h以上尿量＜0.5 ml/kg/hr，应诊断AKI。

2. 预防肝硬化患者发生AKI的措施包括：避免使用具有潜在肾毒性的药物，如非甾体抗炎药（NSAID）；避免过量使用或未监测使用利尿剂或非选择性β受体阻滞剂；避免在未进行白蛋白置换的情况下进行大量腹腔放液；建议患者避免饮酒。

3. AKI的原因包括低血容量（容量反应性，肝硬化患者AKI最常见的原因）、急性肾小管坏死（ATN）、肝肾综合征（HRS-AKI，尽管容量充足但仍持续存在的肾功能衰竭）、急性肾脏病（HRS-AKD，损伤持续时间<3个月的肾功能衰竭，不符合HRS-AKI诊断标准）、肾后性肾功能衰竭（很少发生）。

应通过仔细的病史、体格检查、血生化、尿液显微镜检查、尿液化学（Na+和尿素）和选定的尿液生物标志物以及肾脏超声检查来确定AKI的具体类型。

4. 所有AKI患者均需严格筛查感染。应进行诊断性腹腔穿刺检查，以评估是否存在自发性细菌性腹膜炎，此外，还需进行血尿培养以及胸部x线检查。常规预防性应用抗生素对AKI患者无作用，但当强烈怀疑感染时，应开始使用广谱抗生素。

5. 当确诊AKI时，应暂停使用利尿剂和非选择性β受体阻滞剂，停用NSAID，治疗AKI的诱发原因，并补充液体损失，如果SCr较基线倍增，则给予白蛋白1 g/kg/d，持续2天。应使用尿量、生命体征以及超声心动图或中心静脉压（如果预先存在中心静脉导管）监测体液容量状态。

6. 如果采取上述措施后，SCr仍高于基线值的两倍，HRS-AKI的治疗应在第1天静脉注射白蛋白1 g/kg，随后20-40 g/d，同时给予血管活性药物（特利加压素；如果特利加压素不可用，则奥曲肽和米多君联合用药；或使用去甲肾上腺素，取决于医院偏好），并持续至SCr水平恢复至≤0.3 mg/dl基线水平后24 h，连续治疗2天，或共治疗14天。

7. 特利加压素的起始剂量应为每4-6 h推注1 mg（总剂量为4-6 mg/d）。如果治疗第3天SCr与基线值相比未降低至少25%，则剂量应增加至最大每4-6 h推注2 mg（总剂量为8-12 mg/d）。或者，临床医生可以较低的起始剂量2 mg/d连续静脉输注特利加压素，这可能会减少缺血副作用，并每24-48 h逐渐增加剂量，直至达到最大剂量12 mg/d或逆转HRS。治疗应遵守FDA对该药物使用的限制。

8. 米多君口服的起始剂量应为7.5 mg，联合奥曲肽滴定至12.5 mg，每日3次（从100 µg开始，皮下滴定至200 µg，每日3次）。

9. 去甲肾上腺素应以0.5 mg/h的起始剂量持续静脉输注，每4 h增加剂量，从0.5 mg/h至最大3 mg/h，目标是使平均动脉压增加≥10 mmHg和/或尿量增加至>50 mL/h，持续至少4 h。

10. 特利加压素和去甲肾上腺素的缺血风险包括心绞痛以及手指、皮肤和肠道缺血。这些副作用可通过从最低剂量开始输注并逐渐增加剂量来降低。

11. 应密切监测体液容量状态，因为过量使用白蛋白有导致肺水肿的风险。

12. 肾脏替代治疗（RRT）可用于治疗：①ATN继发AKI；②肝移植潜在适用者的HRS-AKI（即RRT不应用于不适合肝移植的HRS-AKI患者）；③病因不确定的AKI，可根据个体情况考虑是否需要RRT。

13. 经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）不应作为HRS-AKI的特异性治疗方法。

14. 肝移植是对HRS-AKI最有效的治疗方法。肝移植前对HRS-AKI进行药物治疗可能与更好的移植后结局相关。根据更新的器官获取和移植网络（OPTN）标准，选择性HRS-AKI患者可能需进行肝肾联合移植（SLKT）。

参考文献：

1. 蔡均均, 韩涛. 肝硬化患者急性肾损伤的诊断与治疗[J]. 临床肝胆病杂志, 2014,30(12):1352-1356.

2. Flamm SL, Wong F, Ahn J, et al. AGA Clinical Practice Update on the Evaluation and Management of Acute Kidney Injury in Patients with Cirrhosis: Expert Review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022 Sep 5:S1542-3565(22)00829-1. doi: 10.1016/j.cgh.2022.08.033.