肝硬化腹水，如何管理？ | 临床必备

任何病理状态下导致腹腔内液体量增加超过200 ml时，称为腹水。腹水是失代偿期肝硬化患者常见且严重的并发症之一，也是肝硬化疾病进展的重要标志。肝硬化患者诊断为腹水后，第1年的病死率可达20%。因此，腹水的防治是临床中常见的难点和热点问题。本文总结了肝硬化腹水的管理方法，以供参考。

腹水的诊断和评估

肝硬化腹水可根据临床病史、症状、体征及影像学检查进行诊断。

• 症状和体征：肝硬化患者近期出现乏力、食欲减退等或原有症状加重，或新近出现腹胀、双下肢水肿、少尿等表现。查体见腹壁静脉曲张及腹部膨隆等。移动性浊音阳性提示患者腹腔内液体>1000 ml，若阴性则不能排除腹水。
• 影像学检查：腹部超声、腹部CT和MRI检查可以明确有无腹水、腹水量及来源、判断腹水的位置，并为诊断性腹腔穿刺定位。其中，腹部超声是最常用的影像学检查方法。
• 肝硬化性乳糜性腹水：外观呈乳白色，腹水的甘油三酯水平超过200 mg/dl（11.11 mmol/L）支持诊断，<50 mg/dl则可排除诊断。
• 血性腹水：定义为腹水红细胞计数>50000/mm³。

诊断腹水后，需对腹水的性质和量以及是否合并自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）进行评估，包括病史、体格检查、实验室检查、腹部影像学检查及诊断性腹腔穿刺。

• 腹腔穿刺：对新发肝硬化腹水，排除禁忌证后均应行诊断性腹腔穿刺，以明确腹水性质，排除SBP的可能。
• 实验室检查：腹水实验室常规检查包括细胞计数、分类、总蛋白和白蛋白定量等。

腹水如何分级？

临床上可根据腹水的量进行分级：

• 1级（少量）：仅通过超声检查发现，患者一般无腹胀表现，查体移动性浊音阴性，超声下腹水位于各个间隙，深度＜3 cm。
• 2级（中量）：患者常有中度腹胀和对称性腹部隆起，查体移动性浊音阴/阳性，超声下腹水淹没肠管，但尚未跨过中腹，深度3~10 cm。
• 3级（大量）：患者腹胀明显，查体移动性浊音阳性，可有腹部膨隆甚至脐疝形成，超声下腹水占据全腹腔，中腹部被腹水填满，深度＞10 cm。

此外，根据腹水量、对利尿药物治疗应答反应、肾功能及伴随全身疾病的情况，临床上大致可将腹水分为普通型肝硬化腹水和顽固（难治）型肝硬化腹水。

腹水的管理

肝硬化腹水的治疗目标是腹水消失或基本控制，改善临床症状，提高生活质量，延长生存时间。

• 一线治疗：进行病因治疗，并限制盐的摄入（4~6 g/d），合理应用螺内酯、呋塞米等利尿剂。
• 二线治疗：合理应用缩血管活性药物和其他利尿剂，如特利加压素、盐酸米多君及托伐普坦；腹腔穿刺大量放腹水及补充人血白蛋白、经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）。
• 三线治疗：肝移植、腹水浓缩回输、肾脏替代治疗等。
• 顽固型腹水：推荐三联治疗，即利尿药物、白蛋白和缩血管活性药物。不推荐使用多巴胺等扩血管药物。
• 肝硬化性乳糜性腹水：应筛查其他导致乳糜性腹水的原因，并进行相应的病因治疗。需进行饮食调整，给予低盐、低脂、中链甘油三酯高蛋白饮食，减少乳糜的产生。特利加压素及生长抑素类似物有助于缓解乳糜性腹水，但目前尚缺乏大样本研究的结果。TIPS也可缓解乳糜性腹水。如果存在外科干预指征，可进行外科干预。

• 肝硬化合并血性腹水：主要治疗为控制基础病因，可使用特利加压素及生长抑素。

参考文献：

1. 中华医学会肝病学分会. 肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南[J]. 临床肝胆病杂志, 2017,33(10):1847-1863.

2. 高方博, 白朝辉, 林苏, 等. 《2020年英国胃肠病学会与英国肝病学会指南:肝硬化腹水管理》摘译[J]. 临床肝胆病杂志, 2021,37(02):302-303.

3. 王磊. 肝硬化腹水的中西医结合诊治[J]. 临床肝胆病杂志, 2022,38(09):1956-1961.

4. 中华医学会肝病学分会. 肝硬化诊治指南[J]. 临床肝胆病杂志, 2019,35(11):2408-2425.