广东拟规定！举报这种行为，最高奖励10万元

举报欺诈骗取医保基金的行为

或最高奖励10万

日前，广东省医保局公布《关于欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则（征求意见稿）》（以下简称“征求意见稿”），向社会征求意见。

根据征求意见稿，符合奖励条件的举报人依据是否能提供直接证据、是否协助查处而分不同等级进行奖励，最高可以得到被欺诈骗取的医保基金金额的15%作为奖励金，每起案件的最高奖励额度不超过10万元。

奖励范围：

对定点医药机构、经办人员、个人

的骗保行为均可举报

举报哪些行为，会被奖励？征求意见稿详细列出了针对医保经办机构工作人员、定点医药机构，以及个人的骗保行为。

举报医疗保障经办机构工作人员以下骗取医疗保障基金支出的行为的，应予奖励：

• （一）为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

• （二）通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的。

举报定点医药机构及其工作人员以下骗取医疗保障基金支出的行为的，应予奖励：

• （一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据的；
  

• （二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料的；

• （三）虚构医药服务项目的。

新华社图片

举报定点医药机构及其工作人员以下以骗取医疗保障基金为目的，造成医疗保障基金损失的行为的，应予奖励：

• （一）分解住院、挂床住院的；
  

• （二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务的；

• （三）重复收费、超标准收费、分解项目收费的；

• （四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的；

• （五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利的；

• （六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的。

举报个人以下以骗取医疗保障基金为目的，造成医疗保障基金损失的行为的，应予奖励：

• （一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用的；
  

• （二）重复享受医疗保障待遇的；

• （三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的；

• （四）使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；

• （五）通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的。

另外，举报协议护理服务机构及其工作人员有上述行为的，举报医疗保障经办机构、定点医药机构、协议护理服务机构等及其工作人员、以及个人其他违反医保政策、法律法规的其他欺诈骗取医疗保障基金的行为的，都应予奖励。

奖励标准：奖励分三个等级 

按被骗医保基金金额2%-15%计

每案最高不超10万元

怎样奖励？征求意见稿提出，如果举报的信息符合奖励条件，医疗保障行政部门可按举报线索中查实欺诈骗保金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励，每起案件的最高奖励额度不超过10万元。

• （一）属于一级举报奖励的，按查实被欺诈骗取的医保基金金额10%给予奖励；按此计算不足500元的，按500元奖励；

• （二）属于二级举报奖励的，按查实被欺诈骗取的医保基金金额6%给予奖励；按此计算不足400元的，按400元奖励；

• （三）属于三级举报奖励的，按查实被欺诈骗取的医保基金金额2%给予奖励；按此计算不足300元的，按300元奖励；

• （四）违法违规行为经查发现未造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失的，但举报情况属实，被举报对象存在违法违规事实的，可视举报等级、违法违规情节、危害程度等因素给予200元至1000元的奖励。

举报人为定点医药机构、协议护理服务机构内部人员或原内部人员的，举报奖励金额的计算比例，可以将上述比例提高不超过5个百分点。

三个等级的奖励如何确定？依据举报内容与违法违规行为查证结果、举报人协助查处工作情况来划分，如，能提供被举报对象的详细违法违规事实、线索及直接证据，协助查处工作，即为一级奖励；能提供违法违规事实或线索，但不能提供相关证据或协助查处工作，为三级奖励。

• （一）一级奖励：提供被举报对象的详细违法违规事实、线索及直接证据，协助查处工作，举报内容与违法违规事实基本相符。

• （二）二级奖励：提供被举报对象的违法违规事实、线索及部分证据，不直接协助查处工作，举报内容与违法违规事实基本相符。

• （三）三级奖励：提供被举报对象的违法违规事实或线索，不能提供相关证据或协助查处工作，举报内容与违法违规事实基本相符。

举报人可实名也可匿名

举报奖励工作遵循属地管理原则，原则上由市医疗保障行政部门负责具体实施，对其本级和辖区内县（市、区）级医疗保障行政部门查处的举报进行奖励。

通过什么途径举报？征求意见稿提出，各级医疗保障行政部门应当公布本级举报电话、邮件、电子邮箱等举报渠道。

举报人可通过各级医疗保障行政部门向社会公布的举报电话进行举报，也可通过官方网站、邮件、电子邮箱、APP、微信、公共服务信息平台举报渠道，或以来信来访等形式进行举报。

举报人可实名举报，也可匿名举报。举报人应当提供客观真实的举报材料及证据，提供被举报对象的名称、地址，涉嫌违法违规的具体行为等详细信息，并对举报内容的真实性负责。

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来源：南方农村报、广东省医疗保障局

编辑：佛山新闻网 麦盛波

审校：何锦婷、吕燕珊、麦洁怡

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