商业健康险：开足马力拿牌照、推产品、扩渠道、介入医疗服务，全年市场规模将超4000亿

2017年已接近尾声，动脉网精心策划了大型年终盘点专题，将陆续对2017年医疗健康30多个细分领域进行归纳、总结和展望，为大家奉上内容大餐，查看本专题系列文章请直接拉到文末。

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11月15日，保监会发布《健康保险管理办法》（征求意见稿），向社会公开征求意见，这是自2006年9月旧版法规开始执行以来的首次修改。

从变化上看，新版管理办法新增了“医疗意外险”险种，对健康保险与医保的结合提出了详尽要求，对健康保险行业后续发展影响重大。

2017年，是健康保险发展的重要一年：保监会拟对健康保险管理法进行修改、个人税优健康险试点全国推进、多家保险机构参与投资医疗机构、短期健康险及互联网投保方式兴起……

动脉网从政策、产业、个案等层面回顾健康保险2017年取得的成果，并展望未来发展趋势。

政策：管理办法拟修订、多项试点推开

按保监会日前发布的《健康保险管理办法》（征求意见稿），健康险包括疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险、护理保险、医疗意外保险等。

医疗意外险是本次新增险种，是指按照保险合同约定，发生不能归责于医疗机构或者医护人员责任、无法预料和无法防范的医疗损害时，为被保险人提供保障的保险。

除此之外，修订版管理办法还新增了“健康管理与医保合作”有关内容，包括可将健康险产品与健康服务相结合，提供健康风险评估和干预，提供疾病预防、健康体检、健康咨询，健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，降低健康风险，减少疾病损失。

同时，保险公司经营医疗保险，应当加强与医疗服务机构和健康管理服务机构的合作，积极介入医疗服务行为，监督医疗行为的真实性和合法性，并可对医疗费用支出的合理性和必要性提出建议。

保险公司应积极发挥作为医、患关系的第三方作用，帮助缓解医患信息不对称和医患矛盾纠纷问题。

我们认为，新修版“健康保险管理办法”，释放了监管层对推进健康保险发展的积极信号，其中健康保险与健康管理、医疗服务相结合的内容适应了商业健康险发展的需要，丰富了健康保险发展内涵。

其他大的政策还包括：

2017年5月2日，国家财政部、税务总局、保监会联合发布《关于将商业健康保险个人所得税试点政策推广到全国范围实施的通知》。通知指出，自2017年7月1日起，将商业健康保险个人所得税试点政策推广到全国范围实施。

根据该通知，对个人购买符合规定的商业健康保险产品的支出，允许在当年（月）计算应纳税所得额时予以税前扣除，扣除限额为2400元/年（200元/月）。此前，个税健康险优惠政策已在全国31个城市试点。

2017年5月23日，国务院办公厅发布《关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》。要求落实完善保险支持政策，丰富健康保险产品，大力发展与基本医疗保险有序衔接的商业健康保险。

同时，应鼓励商业保险机构和健康管理机构联合开发健康管理保险产品，加强健康风险评估和干预。支持商业保险机构和医疗机构共同开发针对特需医疗、创新疗法、先进检查检验服务、利用高值医疗器械等的保险产品。

2017年健康保险相关政策

除国家级政策之外，目前，多地正在试点医保个人账户结余资金购买商业医疗医疗保险，试点地区包括上海、浙江、福建、湖南等。上海于今年1月份发文，长沙市政府于今年9月发文。

另外应该注意的是，商业保险机构参与医保基金管理这一模式也正在推进中，出现了政府购买服务、代管、经办等模式，对商业健康险发展亦有重要意义。

“十三五”深化医药卫生体制改革规划提到，“加快推进医保管办分开，提升医保经办机构法人化和专业化水平。创新经办服务模式，推动形成多元化竞争格局。”为商业保险参与医保提供了更广泛、更深层次的机会。

综合而言，2017年健康保险或商业医疗保险相关的政策在延续此前政策试点的基础上，更强调商业保险与医疗机构、医保的联动，形成互为补充的医疗保障体系，这也是未来健康保险发力的重点。

产业：险种、渠道增多，加速介入医疗服务

据中国保险业协会的数据，2010-2016年，商业健康保险原保费收入从691.72亿元增长到4042.50亿元，增长4.8倍；赔付从264.02亿元增长到1000.75亿元，增长2.8倍。今年1-8月，健康险业务实现原保险保费收入3194.93亿元，同比增长3.12%；业务赔款和给付762.45亿元，同比增长25.96%。

健康险市场的扩容，得益于政策推动、健康险公司的增多、产品种类更加丰富、以及网络等销售渠道的开发。

首先是个人所得税试点政策，据国家税务总局例行新闻发布会上公布的数据，今年前三季度，共30万人次办理了商业健康保险税前扣除，政策效应明显。

同期，市场也出现了种类多样的短期、中高端医疗保险。比如太平洋保险的太享e保、平安保险的平安e生保、众安保险的尊享e生等。此类短期健康险保费在300元左右，参保要求低，可保额度达到百万级，以其低廉的价格成为了部分健康险投保者的首选。

在销售推广上，此类产品走的是“互联网模式”，以社交传播、互联网传播方式迅速扩散，既实现了产品销售，又对普及健康险有一定帮助。

在险种运营上，今年出现了健康险与健康管理结合的模式。比如针对糖尿病、高血压等慢病投保者，其可以通过上传体征数据获得保额提升，运动指标、身体指标维持等也可以作为提额或鼓励的标准。

也有少数的健康险介入了健康干预和管理，开始逐步建立健康管理体系，包括数据收集、分析、评估反馈、干预等环节，构建了健康险+健康管理的闭环。在数据收集方式上，应用了创新医疗器械、可穿戴设备、物联网、互联网技术等。

产业层面，保险+医疗模式亦值得关注。保险公司通过投资、收购、新建等方式介入医疗服务，为探索管理式健康险积累了经验。

如阳光融合医院，这家由阳光保险集团与潍坊市政府合建的大型三甲医院，到今年已开业一年。据其对外公布的数据，其在学科建设、健康服务模式、管理模式上取得积极成效。

在健康险和医疗的结合上，阳光保险据临床路径开发了多款实用商业健康险产品，参与医疗服务过程，对健康险险种设计、理赔模式、管理模式均有启发。

泰康保险，是保险+医疗的另一积极拥趸。今年6月，泰康保险集团旗下的三甲医院——泰康仙林鼓楼医院完成更名。仙林鼓楼医院完成更名的同时，还将通过互联网手段为旗下各个养老社区提供慢病干预健康管理与康复管理服务。

此前，泰康已在养老产业多有布局，在北上广深杭等一线城市均建立了养老社区，累计拥有130万平方米，1.3万户的规模。

养老业务渐成各家保险公司的标配，中国人寿、新华保险、太平人寿、泰康保险等，在养老社区上均有所投入，通过股权、债权、产业基金等方式，参与到养老康复医院、社区等的运营中。

险资和医疗，共生性非常强。参与医疗机构的运营，可以让健康险公司全面了解医疗服务运营流程，并根据患者需求开发险种，这已经阳光保险成功探索；对于医院而言，与险企的合作对于其优化内部治理，完善控费体系有帮助。

另外，医疗意外险和医疗责任险在今年也非常火爆。业内人士告诉动脉网，不少民营医疗机构尤其是个人开办的诊所购买医疗责任险的意愿非常高，因为其能有效发挥保险的经济补偿功能，对医疗服务个人创业者有一定保障作用。加上医生集团、医生自由执业的兴起，医疗责任险未来潜力将逐步释放。

趋势：健康保险将迎高速发展时代

政策导向加上产业层面的积极尝试，健康保险市场有望迎来爆发。据证券研报，5年内我国商业健康险规模将增至5000-7000亿元，成为与财险、寿险并列的三大业务板块。

健康保险爆发的基本条件在于，其契合了医疗保险制度性变革的空间。从国内医疗保障体系全局看，由政府主导的保险体系包括基本医疗保险、医疗救助和大病保险三级。

在全民医保的情况下，医保基金支出压力巨大，所以对保障范围进行了严格的控制，在药品目录、诊疗项目、医疗设施使用目录等方面有严格限制。

而从实际卫生费用支出变化情况看，近几年国内医疗费用支出增长速度已超过了公共医疗基金筹资速度。在全民皆保的情况下，筹资增长只能寄希望于缴纳水平大幅上涨，这在短期内并不现实。所以，商业健康险将部分承担医疗保险的功能，起到医保补充作用。

与医保体系调整相适应的是，中产阶级的崛起激活了商业健康险的购买意愿。据麦肯锡预测，到2022年，76%的中国城市家庭将达到中产阶级的收入水平。而中产阶级的消费意愿中，“健康情况”相关的消费备受重视。

从大健康发展趋势看，未来5年大健康产业将迎来全面增长。顶层规划2020年大健康产业将达到8万亿规模，这也将为商业健康险的发展带来机会。

国内从事健康险业务较早的公司包括人保健康、中国平安、昆仑健康险、和谐健康险、太保安联等。人保健康、和谐健康是市场的领头羊，和谐健康市场规模最大，年原保险保费收入超过300亿元。

除传统巨头外，新进者亦在不断涌入，今年1月，保监会正式同意复兴联合健康保险公司开业，复兴联合健康之后，瑞华健康保险获批筹建，健康险公司开始扩容。

据市场信息，目前中国人寿、阳光保险、康美药业、东软集团、美年大健康等已在申请专业健康保险牌照，整体有50多家机构递交了健康险牌照申请。

尽管新进者热情高涨，但健康保险市场存在的问题也亟待解决。首先是产品缺乏创新，险种同质化严重，难以满足投保人的需求；其次专业化程度不够，精算体系尚不完善，经营风险较大，多家企业均处于亏损当中；最后是尚无有效的商业模式，尽管在健康管理、医疗服务、医保基金管理上有所尝试，但均未形成行完善的操作体系和数据支撑，缺乏可持续性。

综合而言，健康保险发展的机会在于深度介入医疗服务之后，据病种数据、临床数据等制定更细致准确的精算标准，丰富险种体系，全面满足不同人群、不同需求的投保人需求。

另外应该强调的是，健康险业务与互联网结合能够带来更多机会，包括医药电商+保险的组合、互联网医疗+保险的诊疗和疾病管理，以及由互联网技术实现的流程管控和精准控费等结合形态。

整体而言，健康保险的发展契合国民医疗保障需求演变路径，与医疗服务、互联网的结合是天然需求，未来健康保险的潜力将逐步释放。

文|高康平

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