武汉等10多个城市紧急开通在线问诊医保，互联网医疗最大瓶颈在疫情期间纷纷打通
有一种责任感，叫做理性。
越是在重大灾害面前，
我们越应该冷静、镇定、客观，
踏踏实实做好手里的事情。
武汉，加油！中国，加油！
2月26日，微医互联网总医院在武汉实现线上复诊医保结算，这是武汉首个纳入医保支付的平台型互联网医院。在短短3天前，武汉医保局刚公布了18条疫情期间的服务措施，其中之一就是支持“互联网+”医疗服务纳入医保支付。
此外，武汉还有三家公立医院的互联网医院也已接通医保支付。
新冠肺炎疫情中，互联网医疗再次爆发，在线咨询、问诊已成为实体医院的标配。一直被视为互联网医疗发展瓶颈的医保支付，也紧急“上线”，并加速进行信息系统改造，本着“有条件要结算，没有条件创造条件也要结算”的原则，让在线复诊的患者也能享受医保待遇。
医保的介入，使在线问诊、开方、结算、药品配送这一闭环更加完整，不仅方便患者，还使互联网医疗整体又迈进了一步。
武汉医保紧急上线支持互联网诊疗
2月23日，武汉医保局公布了18条措施服务疫情防控和日常医疗保障。医保门诊重症（慢性）疾病定点零售药店扩大到50家、支持“互联网+”医疗服务纳入医保支付等备受关注的内容列入其中。
此时，武汉所有小区实施封闭管理已有12天，对慢病患者来说，通过互联网来保障复诊用药的需求更加急迫。
在此之前，武汉乃至全国的大量实体医院已开通线上门诊，国家卫健委在官网疫情防控专题中，用显著位置挂出了各省份开展“互联网+医疗健康”服务的链接列表。针对疫情中大众恐慌造成的问题、常见小疾病，已有广泛途径疏导或提供建议。
但武汉的小区封闭管理还将持续，要解决慢病患者全流程的线上就医问题，医保介入迫在眉睫。
武汉疫情防控节点与互联网诊疗开展节点
资料来源：武汉卫健委官网，动脉网制图
我们在上图中，梳理出了几个疫情节点以及在线问诊、医保结算的实施进度。几个疫情节点表明尽管武汉在病例救治、新增病例下降方面好消息频频传出，但目前仍是关键窗口期，医护资源仍然紧张，日常就医的不便还要持续。
而互联网诊疗的几个进度则表明武汉为了解决上述问题，在广泛开展线上咨询的基础上，接连推出医保措施，实现慢病患者的全流程线上就医。
2月24日，武汉协和医院、武汉大学人民医院和武汉市中心医院的互联网诊疗纳入医保，患者在家中就可进行线上诊疗、医保支付，药品通过线下配送到家。
25日，武汉医保局决定将微医互联网总医院纳入医保支付。双方技术部门密切配合，在26日就完成了系统改造，实现医保部门、互联网医院、定点药店等多方接口的对接。整个改造过程在12小时以内，系统已具备互联网诊疗服务人卡认证、诊疗服务和网上费用结算等功能。
武汉门诊重症（慢性）疾病患者通过微医互联网总医院就诊时，可关注“互联网医院门户”微信公众号，或进入微医互联网总医院武汉专区在线复诊。医生根据患者病情开具处方及建议。
互联网医院完成审方后，将处方信息推送至医保门诊重症（慢性）疾病定点零售药店，药店确认处方和配送地址，审核处方并核实参保人员信息，进行医保结算，打印医保结算票据，生成参保人员个人自付费用付款码。患者付款后，可以委托社区代为送药，鼓励药店配送上门。
此外，微医互联网总医院云药房在武汉设立了云药房前置仓储，委托全国知名商业公司进行分拣、打包，委托顺丰等物流进行全市配送，也可送药到患者小区门口。
目前，微医互联网总医院可对高血压、糖尿病、血管介入术、乙肝、丙肝、肝硬化、恶性肿瘤、慢阻肺、肾移植术后、帕金森这10个重症慢病病种提供服务。
疫情期间，诊疗费用由微医互联网总医院承担，药品价格则与各大公立医院保持完全一致，符合规定的药品费用由医保与药店结算，患者只需支付个人自付部分。这是武汉首个纳入医保支付的平台型互联网医院。
如果说公立医院的互联网医院已经在一定程度上满足了慢病患者的问诊用药需求，主要由当地医生为当地患者服务，那么微医互联网总医院则为武汉补充了可观的医生资源。
据了解，疫情以来，微医互联网总医院“新冠肺炎实时救助平台”已集结了全国4万多名医生，这些医生都可全力驰援武汉，缓解其线下医疗服务压力。
而过去一个月内全国各地驰援武汉的医务人员也是4万多（包括护士），也就是说，微医能够在短时间内调动相当于线下驰援数量的医生，来服务武汉。在这一点上，平台型互联网医院对医疗资源的灵活分配作用得以充分发挥。
疫情期间多地将在线问诊纳入医保
除了武汉之外，疫情期间还有多个省市将互联网诊疗纳入医保支付范围。
早在2019年9月，《银川市门诊大病互联网医院服务管理办法（试行）》就已出台。当地取得高血压、糖尿病门诊大病待遇资格的参保人员，可自主选择一家互联网医院签约就医。
患者在线上看病后，费用实时结算，只需支付本人自付费用部分。其中，城镇职工在政策范围内的医疗费用报销比例为75%；城乡居民医保在政策范围内的医疗费用，一、二、三挡报销比例分别为50%、60%、65%。
对医院而言，线上门诊大病实行病种最高支付限额管理，与线下实体医疗机构捆绑使用，按照宁夏自治区统一发布的门诊大病年度病种最高限额标准执行。
疫情期间，银川患者仍按上述流程就医和报销即可。
我们搜索公开资料发现，还有多个省市在疫情期间临时将在线问诊纳入医保，例如浙江、天津、江苏、上海等地。
武汉之外已将在线问诊纳入医保的区域（受统计渠道限制，可能有遗漏）
资料来源：各地医保局、卫健委官网和官方微信，动脉网制图
有信息系统在线结算，没有系统事后结算
在疫情之前，建设了互联网医院的实体医院尚且不多，支持在线问诊医保结算的更是少数。上图城市中，银川、杭州、温州、衢州和江苏、广东部分医院可实现医保在线结算。
已将在线问诊纳入医保但暂未实现在线结算的，医保部门也在加速推进信息系统改造。
例如，2月14日天津市医保局印发《关于在新冠肺炎疫情防控期间支持定点医疗机构开展互联网诊疗服务的通知》。医保部门将及时公布互联网诊疗服务医保结算管理接口规范，定点医疗机构按接口规范改造内部系统，也可对接“金医宝”APP实现医保在线支付。医保部门及时改造医疗保障系统，实现互联网申报医疗费用的审核、汇总、支付、转财等线上业务与实体医院线下业务区分。
江苏在2月19日印发的《关于新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”部分医疗服务的通知》中也提到，鼓励有条件的定点医疗机构先行先试，和当地医保经办机构密切配合，最大限度利用现有系统资源，以最快的速度进行系统改造，满足“互联网+”医疗服务人卡认证、诊疗服务和网上费用结算等相关功能需求。
但是，医保结算涉及多方系统对接，包括医保部门、医院、药店、患者信息等，比起能够快速上线的发热门诊，工作量要大得多，并非所有医疗机构都能快速完成系统改造。
此时，部分地区的措施体现出“有条件要结算，没有条件创造条件也要结算”的原则，即：不能快速完成系统改造的，可事后报销。
江苏省对信息系统短时间内不能实现结算的，由互联网医院需提供电子发票，患者可采取邮寄报销、预约报销、延时报销等方式，完成费用结算。
浙江宁波直接规定，药品费用由参保人员先期自费结算，在疫情结束后6个月内进行医保报销。四川大学华西医院则在患者复诊后进行线上记账，事后到医院办理结算手续。
多地强调线上线下一致，复诊首诊一致
在具体实施环节，大多数地区强调患者线上线下的一致性，并且以公立医疗机构为主。
患者若要在线上复诊并进行医保报销，必须是已在该医疗机构的线下门诊有就诊记录，或者是责任医师的签约患者。也就是说，不能随时、随意更换就诊医院。
这个规定一方面参考了以往线下常用的慢病定点治疗方式，另一方面，由于互联网诊疗仍是新事物，各医疗机构只在自己首诊处方的基础上，给患者提供在线复诊，也是规避风险的做法。
当然，最现实的原因还是源于医保总额管理。国家医保局在互联网医疗医保政策中，要求各级医疗保障部门“合理确定总额控制指标”。
天津政策已明确指出，互联网医院、互联网诊疗平台与其依托的实体定点医疗机构共用一个医保额度管理指标，确定年初额度，此后结合参保患者就医流向、医疗服务能力等因素，调整医疗机构间的医保额度。银川也有类似政策。
在此前提下，若医院复诊患者流动过大，医保额度管理难度就会加大。
从这个方面来讲，本医院线下首诊、线上复诊，固然降低了医疗风险、也便于医保管理。但一个重要的问题是，一些医疗机构暂无开通线上问诊或结算的能力，那么这些医疗机构的患者就无法享受线上复诊再到开方送药这一系列的服务。
疫情防控的紧急情况下无法面面俱到，未来，要实现在线复诊的普及或者医疗机构之间信息互通，才能最大程度惠及患者。
关于具体的报销标准，银川、杭州等地公布了比例，江苏则规定线上、线下医疗服务实行同等的支付政策，与线下医疗服务执行相同的目录、医保支付类别和支付标准。
还有部分地区未明确公布医保支付标准，按照国家医保局的政策原则，大概率也是线上线下同等的支付政策。但诊察费除外，按规定，公立医疗机构开展互联网复诊，由不同级别医务人员提供服务，均按普通门诊诊察类项目价格收费，所以，线上线下执行的报销标准也可能不一样。
此外，多个地区都表示，疫情期间“临时”将在线门诊纳入医保结算，浙江宁波明确规定了时限是“疫情重大突发公共卫生事件三级及以上响应期间”。部分地区未明确这一措施的持续时长。
如果说以上大多是疫情期间的应急之举，那么，目前互联网医疗的医保支付整体推动进程如何了？接下来我们看看各省市的政策进度。
半年内10余省市有政策突破
2019年8月30日，国家医保局出台《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》，确立了互联网医疗服务项目、价格、医保支付等的制定原则。医疗服务价格项目实行以省为主，国家、省和市三级管理。即：
国家医疗保障局负责规范立项原则、项目名称、服务内涵、计价单元、计价说明、编码规则等；
各省级医疗保障部门负责根据医疗技术发展和本地区实际，设立适用本地区的医疗服务价格项目；
地市级医疗保障部门受理收费立项申请，符合准入条件的，提交省级医疗保障部门集中审核决策；
目前为止，已有多个省市在上述环节有相应措施。我们汇总如下：
互联网医疗医保政策推进进度
来源：公开资料，动脉网制图
已出台医保实施意见的省市
在国家医保局出台制定了互联网医疗医保指导意见后，已有7个省市制定了相应的实施意见，各自在整体原则基础上，提出了一些新的举措。
已出台实施意见的省市，
资料来源：各地医保局官网，动脉网制图
例如，山东、四川均提到要利用智能监控系统加强基金运行监控。采集定点医疗机构、参保人员等多维度的数据，进行智能监控，是规范在线诊疗行为、提升医保监管效率的重要手段。
按照医保立项规定，互联网医疗服务项目应该满足5个条件：
一是应属于卫生行业主管部门准许以“互联网＋”方式开展、临床路径清晰、技术规范明确的服务；
二是应面向患者提供直接服务；
三是服务过程应以互联网等媒介远程完成；
四是服务应可以实现线下相同项目的功能；
五是服务应对诊断、治疗疾病具有实质性效果。
如果只是简单患者咨询、医生建议，很显然不满足这些条件。完整的诊疗过程、规范的诊疗路径，可能会成为监控的内容之一。当然，规范诊疗、智能监控的最直接目的还是骗保行为发生。
值得一提的是，天津的互联网医疗医保政策由天津市医保局、天津市卫健委、天津市人社局联合印发，在上述省市中，唯一一个提出了工伤保险的适用性。当互联网诊疗服务与医疗保险、工伤保险支付范围内的线下服务内容相同，且执行公立医院收费价格的，向医保局、人社局备案后，确定纳入支付范围，并按规定支付。
由于工伤保险有单独的诊疗项目目录，其支付范围还包括康复等类项目，因此，天津这一举措有可能增加互联网医疗服务项目的种类。
已出台项目价格的省市
已制定服务项目和价格的部分省市
资料来源：各地医保局官网，动脉网制图
在已有的政策框架下，四川、山东、辽宁等地已发布了部分互联网诊疗项目及价格。除了常见病、慢病复诊诊察费之外，还包括多种远程会诊、诊断、监测的费用。
过去，远程诊疗面临大量设备闲置的问题。一方面，远程会诊受技术和网络限制，若网络不通常、出现卡顿，影响画面传输，可能造成漏诊误诊。另一方面，远程会诊在人员配备、设备维护、网络资费等方面成本都比较大。还有一个原因就是医保的支持了。
远程诊疗涉及患者、邀请机构、被邀请机构三方，就涉及费用分配问题，四川在政策解读中用详细的案例做了说明。
例如，患者在线下当地医院发起申请，通过互联网平台，邀请远端大城市专家线上看病（远程会诊），只需向当地线下医院交纳相应费用。费用按受邀方医院价格确定，两家医院之间各自收入多少，由医院自行协商。假如患者在广安市一家二甲医院就诊，申请成都市一家三甲医院的专家进行远程会诊，患者只需按照三甲医院“远程会诊”价格向广安市二甲医院交费即可。
目前已制定了远程诊疗、远程监测项目价格的省市，均将其纳入了医保支付范围，只是支付标准还需各统筹区完善。
从国家医保局出台互联网医保政策至今的半年时间，前文提到已落实相应措施的区域中，大多数也是在互联网医疗领域探索较早的地区。
此外还有福建省在国家医保局政策出台之前，于2019年8月初就已发布医保支付政策，将远程会诊收费标准的30%纳入医保支付范围，最高不超过90元/次，但远程诊断（即远程影像诊断、远程病理诊断等）和互联网医院复诊诊查费暂未纳入医保支付范围。
下一步，这些区域的实践经验将成为其他省市的重要参考。
五个趋势展望
疫情期间，整个互联网医疗行业开展大规模的咨询、义诊，进行了一次很好的用户教育，医院、医生更加重视线上服务，各级卫生健康部门细化政策大力推动互联网诊疗。
而已有的或临时的医保支付措施，促使在线问诊完成了从医到药的整个过程，是对用户习惯更深层次的培养，也是对行业更进一步的促进。
第一，尽管受信息系统对接限制，以及出于医保基金运行安全的考虑，可通过互联网医院进行医保结算的医疗机构，远远不及开通了发热门诊、新冠肺炎咨询的医疗机构多。但如果在疫情期间，医保的介入既能有序引导慢病患者合理就医、预防线下交叉感染，又能提升医疗机构的患者管理效率，还能维持医保基金的稳定运行，那么，临时措施就有望成为长期政策。
第二，对于鼓励医疗机构尽快完成信息系统改造的地区，医保部门、医疗机构密切配合，效率提升，完善了在线医保结算的基础设施，未来仍可持续使用。
第三，疫情的发生，还可能使尚未完善相关政策的地区加快脚步。例如，安徽省医保局相关负责人前往安医大一附院互联网医院调研，表示互联网诊疗对于缓解医院门诊服务压力、方便群众居家诊疗方面具有积极作用，将会认真对待医院关于互联网复诊项目及接诊立项的申请，尽快研究提出有关政策意见。
第四，虽然医保政策整体上对公立医院互联网医院的促进作用更大，但企业主导的平台型互联网医院仍能在关键时刻承担重任，从微医的紧急驰援可看出，相关部门更加重视平台型互联网医院的医疗资源整合作用，这是公立医院难以做到的。
最后，无论是哪种类型的医院，在医保打通后，有更多患者、医生、医院使用在线复诊，实际上是使行业整体有更大的社会价值与影响力。这是个水涨船高的过程，平台型互联网医院能在其中更好地探寻盈利模式。
*封面图片由动脉网记者拍摄。
文 | 张晓旭
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