中国1.1亿糖尿病患者和超千亿市场，政策如何推动糖尿病管理？
根据IDF（国际糖尿病联盟）公布的数据，2018年我国糖尿病确诊患者约1.1亿人，占人口总数的8.2%，成为全球糖尿病患者最多的国家。
如何管理这些糖尿病患者，成为政府的重点民生工作之一。从政策演化趋势看，糖尿病管理就是以提高患者规范管理率为核心，从2010年的30%，到2025年的70%。通过科普、指导、支付、监管等一系列配套政策，支持目标达成。
具体来看，科普的主要内容和方式？指导的发展方向？具体的支付体系？以及监管的关键环节是什么？
对此我们推出糖尿病管理政策专题，作为《糖尿病数字化管理报告》的配套文章，完整版报告可扫描下方小程序码免费获取。
1、91条糖尿病管理政策大盘点，糖尿病管理正处于拓展期
据动脉网知识库统计，2007年，原卫生部发布《关于开展2007年“联合国糖尿病日”宣传活动的通知》，正式拉开糖尿病管理的序幕。截至2019年底，中央和省级政府共发布了91条相关政策。
根据不同目的，这些政策可以分为科普、指导、支付、监管4类。
糖尿病管理4大类共91条政策（截至2019年底）
资料来源：蛋壳研究院
科普类政策：以提高糖尿病知识知晓率目的，对公众进行知识教育。如2007年开始一年一度的“联合国糖尿病日”宣传活动；
指导类政策：对公卫系统提出糖尿病管理目标和整体规划，如《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》和《中国防治慢性病中长期规划（2017－2025年）的通知》等；
监管类政策：主要在患者用药保障方面出台规范文件，提出了具体监管措施；
支付类政策：糖尿病门诊医保报销制度，如《国家医保局财政部国家卫生健康委国家药监局关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》等。
为了深入剖析政策对糖尿病管理的影响，蛋壳研究院根据PA模型，从空间维度（中央到地方）和时间维度（发展历程）进行分析。
二层次：从空间维度看，中央政府先出台顶层设计政策，地方政府相继出台实施细则。通过发展——问题——修正——再发展的循环，不断推进糖尿病管理健康发展。
四时期：政策周期内，从企业视角看，可以分为机遇期、介入期、拓展期、稳定期四个时期，它们有明确的时间界限。
糖尿病管理政策演进路线
资料来源：蛋壳研究院
机遇期：推出试点文件——国家出台正式文件，企业此时布局能够抢占先机
2007年10月——2010年10月，卫计委开展“联合国糖尿病日”宣传活动等，共28条政策。
介入期：国家出台正式文件——第一个省份出台实施意见，此时进入还能有一定机会
2010年11月——2011年3月，中央出台正式文件《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》等共4条政策。
拓展期：首个省份出台实施意见——所有省份出台实施意见，这个阶段面临激烈竞争
2011年4月至今，在中央发出示范区规划文件后，多个省市相继出台地方政策，地方政府出台配套政策，共59条政策。
此外2017年初，国务院办公厅还印发了《中国防治慢性病中长期规划（2017－2025年）的通知》，对未来8年的发展目标和路径做了进一步规划。门诊医保报销和用药保障等配套政策相继完善。
稳定期：所有省份持续性的监管政策，行业进入成熟阶段。
目前糖尿病管理的相关政策还没到此阶段。
2、科普教育带来患者聚集，重塑供需结构平衡
2006年底，联合国决定自2007年起，将每年11月14日“世界糖尿病日”更名为“联合国糖尿病日”，并要求所有会员国、联合国各相关组织、其他国际组织和民间团体开展宣传活动。
中国连续开展了13年“联合国糖尿病日”宣传活动
资料来源：蛋壳研究院
至2019年，中国连续开展了13年宣传活动。从科普对象看，活动主题和对象经历了儿童/青少年——高危人群——女性——所有公民——家庭5个阶段，从点到线再到面，最后回归家庭端的糖尿病知识教育。
活动内容主要以专家义诊、知识竞赛、科普讲堂、高危人群筛查等方式开展。另外，2010年开始启动的“蓝光行动”，公众参与度高、反响良好，成为重要的一个推广方式并延续至今。
糖尿病的治疗过程特别依赖于健康教育，健康教育和管理是糖尿病治疗的重要环节，不能只有治疗没有管理。尤其是在门诊的教育是最重要的，但现在最大的问题是患者生活方式不易改变。
同时，科普教育带来患者聚集，蕴藏着构建管理平台的机遇，链接医院、药企、保险等产业链各方。以糖尿病管理龙头企业智云健康为例，其通过移动互联网及SaaS系统连接并赋能医院、患者、药企、保险等产业链各方，帮助成千上万的医院和医生进行糖尿病患者全生命周期的病情管理和追踪，基于大数据和AI技术为患者提供病情和日常生活方式管理的整体解决方案，目前已取得了显著的经济价值和社会价值。
除了需求端的患者教育，供给端的医生教育也是重要的一环。
2019年7月，卫生部发布了《关于启动“心血管疾病患者糖尿病早期干预计划”的通知》，提出将利用3年时间，对全国2万名心血管专业医师就心血管疾病患者合并糖代谢异常的诊疗技术进行培训，以提高心血管疾病患者糖代谢异常的诊断率和早期干预率，改善心血管疾病合并糖尿病患者的生存质量。
心血管疾病患者糖尿病早期干预计划工作方案
资料来源：蛋壳研究院
机遇期是糖尿病管理萌芽的阶段，也是市场的教育阶段。原卫生部一方面通过“联合国糖尿病日”等活动对患者进行科普教育，提升患者自我管理需求；另一方面对医师进行免费培训，并开展示范门诊活动，提高供给端的服务能力，重塑供需结构平衡。
3、政策指导目标，以提升糖尿病患者规范管理率为核心
2010年11月，原卫生部印发国家级正式文件《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》，首次对慢病管理提出具体的工作目标：利用3-5年时间，在全国建立一批以区/县级行政区划为单位的慢性病综合防控示范区。
其中涉及到糖尿病的工作目标包括：
(1) 知识知晓率：示范区人群自我血糖水平知晓率达到30％；
核心知识知晓率=在调查测量血糖前即知道自己患有糖尿病者/流行病学调查确定的糖尿病人数×100％。
(2) 慢性病早期发现率：糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%；
糖尿病登记率=已登记的糖尿病患者/流行病学调查确定的糖尿病人数×100％。
(3) 慢性病控制率：糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30%和25%。
血糖控制率=年内最近一次随访空腹血糖达标人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数×100％。
(4) 慢性病管理率：糖尿病患者规范化管理率分别不低于30%；
糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。
何为规范化管理？原卫健委对此做了详细规定，患者进入辖区医疗机构后，首先按照规定检查血糖血压情况、评估上次就诊到二次就诊期间症状；其次根据评估结果进行对应治疗干预；最后制定较为详细的定期复查时间表。
糖尿病规范化管理标准
资料来源：国家基本公共卫生服务规范（第三版）
糖尿病患者规范管理率、血糖控制率、核心知识知晓率是糖尿病管理的3个重要指标，在后续的指导规范文件中反复提及。整个指导类政策的演化就是以提高患者规范管理率为核心，从2010年的30%，到2025年的70%。
三大指导文件对糖尿病管理提出的目标
资料来源：原卫健委，蛋壳研究院
除了示范区工作指导方案，2012年发布的《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》，提出到2015年，糖尿病患者规范管理率达到40%，血糖控制率达到60%，血糖水平知晓率达到50%。
2017年，原卫健委公布了最新的《中国防治慢性病中长期规划（2017－2025年）》，对2025年提出了最终目标，糖尿病患者规范管理率和核心知识知晓率均要达到70%。
中国慢性病防治中长期规划（2017-2025年）主要指标
资料来源：国务院办公厅，蛋壳研究院
患者基数大、管理目标越来越高，带来糖尿病管理市场规模持续高增长。根据IDF（国际糖尿病联盟）公布的数据，2025年，整个糖尿病市场的潜在规模将达到1349亿元。
从整个糖尿病市场的构成看，口服降糖药和胰岛素两个细分市场规模较大，占整个糖尿病管理市场的75%，因此，这两个市场是目前数字化技术应该深度切入的市场。血糖智能监测技术比较成熟，相关产品品类比较丰富，而对于个性化服务市场，患者的付费意愿较弱，市场教育还需要一段时间。
随着数字化技术在糖尿病管理各个方面的应用，糖尿病数字化管理可以覆盖到整个糖尿病市场，市场规模可期。
4、更高发展目标带来数字化管理方式升级，反推支付方式变革
4.1 糖尿病管理分级诊疗体系
原卫计委在提出糖尿病管理发展目标后，在2015年发布了《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》，提出按照不同级别医疗机构的功能定位，对患者进行分级管理、双向转诊。
糖尿病分级诊疗服务流程
资料来源：《糖尿病分级诊疗服务技术方案》，蛋壳研究院
基层医疗机构和二级及以上医院的职责分工不同，基层医疗卫生机构主要负责疾病临床初步诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；
基层医疗卫生机构分级诊疗服务流程
资料来源：《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》
二级及以上医院主要负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查、指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。其中，二级医院负责急症和重症患者的救治，三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治。
二级及以上医院分级诊疗服务流程
资料来源：《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》
总体来看，糖尿病患者首先在基层医疗卫生机构完成检查和健康评估，一旦无法确诊或者病情严重，需要专科医生调整治疗方案时，应转诊到二级及以上医院。患者经上级医院治疗后病情稳定，且制定了详细治疗方案，可以下转到基层医疗机构，进行日常管理和病情监测。
2017年10月，原卫健委指导、中华医学会糖尿病分会与白求恩公益基金会，共同发起了一个全国性公益项目“中国糖尿病分级诊疗模式探索与评价研究行动”（路标研究），旨在对过去几年糖尿病分级诊疗的成果进行评估，并建立适合于中国国情的基层糖尿病县乡村三级分级诊疗新模式。
从2018年底的中期总结会看，研究覆盖了全国25个省份144个区县的864个社区/村，共入组了近2万例患者。通过基线调查组织患者、签约患者、通过分级诊疗APP对患者进行随访及转诊管理，通过糖尿病患教管理平台APP进行医患交流互动，健康教育，查看血糖数据，最终将糖尿病患者血压血糖水平控制达标，防止并发症的发生和进展。
4.2 糖尿病数字化管理，从单病种监测向整合式互联互通平台发展
当糖尿病规范化管理的目标越来越高，传统人工管理方式已经无法满足要求，数字化管理升级迫在眉睫。需要强调的是，数字化管理仅是一个新的生产工具，最终目标并没有改变。
2010年11 月，《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》中就首次提出了，要建立和完善慢性病监测系统，对慢性病死因监测、肿瘤登记、心脑血管事件报告、慢性病危险因素监测和基本公共卫生服务项目信息等基本内容进行监测。
数字化管理从单病种监测向整合式互联互通平台发展
资料来源：蛋壳研究院
糖尿病（慢性病）数字化管理方式大致会经历3个阶段，目前正处于第2阶段：
1.0阶段：主要是建立单病种的慢性病监测系统和信息管理平台，这个阶段强调“信息收集”；
2.0阶段：主要是建立公卫机构、二级以上医院、基层医疗机构之间，以及多个病种之间的信息互联互通，区域型医疗卫生信息平台，强调的是“信息共享”；
3.0阶段：未来数字化管理将向“信息使用”方向发展，利用大数据、人工智能等技术对慢性病数据进行监测和使用，从而提高患者的管理效果。
糖尿病数字化管理的3个阶段
资料来源：蛋壳研究院
数字化管理升级的大趋势，为信息化企业带来一定的机会，尤其是对公卫体系和医院提供数据互联互通服务的信息化企业。
4.3 门诊用药保障全面覆盖，按人头、按病种付费制度试水
糖尿病患者需要长期服用降糖药，而且口服降糖药和胰岛素两个细分市场是患者支出最大的部分，占整个糖尿病市场规模的75%，门诊用药纳入医保报销能极大减轻患者经济负担。
去年10月，国家医保局等4部委联合发布了《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》，针对参加城乡居民医保并采取药物治疗的糖尿病患者，将门诊用药纳入医保报销，支付比例达50%以上。
城乡居民糖尿病患者门诊用药报销制度
资料来源：《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》，蛋壳研究院
需要注意的是，本次医保门诊报销制度仅针对参加城乡居民医保的糖尿病患者，职工医保仍享受原有相关待遇，而且不能与糖尿病门诊特殊待遇重复。
居民医保患者仅能在二级以下医保定点医疗机构门诊报销，二级以上医院仍需自费。但在报销之前，患者需要先到二级及以上医院进行糖尿病诊断认定，指定详细治疗方案后，回到基层医疗机构用药。
这与上一节提到的分级诊疗体系相符合，国家通过支付体系鼓励糖尿病患者回到基层进行日常管理和病情监测。
支持报销的用药范围限定在最新版国家基本医疗保险药品目录，优先选用甲类、通过一致性评价、集中采购的品种。
2019版国家医保药品目录中糖尿病用药（甲类）
资料来源：国家医保局，蛋壳研究院
药物治疗，主要有磺酰脲类药物、双胍类降糖药、α葡萄糖苷酶抑制剂 等。中国2型糖尿病防治指南中指出，1型糖尿病患者需要用胰岛素治疗，2 型糖尿病患者口服降糖药失效者优先采用联合治疗方式。其中二甲双弧具有良好的控糖疗效和药物安全性，国内外主要糖尿病指南均建议，无论对于超重还是体重正常的II型糖尿病患者，除非存在禁忌证或无法耐受，否则都应从一开始就使用二甲双胍治疗，且联合治疗的方案中都应包括二甲双胍，这体现了该药在糖尿病治疗中的重要地位。
除了门诊报销制度，卫健委鼓励地方政府根据糖尿病参保患者就医和用药分布，鼓励开展按人头、按病种付费。天津在按人头付费方面，走在前列。
“按人头付费”是指根据该类病人的人均费用，测算出一个合理的支付额度，医保基金以这个支付额度为标准，按人头交给定点医院，医院采取包干形式，超支不补，结余自留。
2013年11月，天津首次在南开区三潭医院试行糖尿病门诊按人头付费，参加医保的糖尿病患者发生的医疗费用中，应由医保基金报销的部分，按照人头付费的方式，由医疗保险经办机构与医保定点医院结算。降血糖药品费用超过1万元的，可以继续实行联网报销，不再需要个人垫付资金。
2014年6月，天津市人力社保局发布《关于糖尿病门诊特定疾病按人头付费扩大试点的通知》，将试点范围扩大到16所基层医疗机构。
服务项目突破“三目”限制：除了医保药品目录以外，试点医院提供的超过“医保三目”（基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录）的服务项目，只要事先向市社保中心备案，并及时上传费用明细，患者就可以享受。
按人头付费支付标准：按照全市近三年平均支付水平、参考职工医保和居民医保支付比例，分别测算职工、退休人员、学生儿童、成年居民和老年居民等各类群体的糖尿病门特人头费用标准。并根据签约患者人群，确定签约医院诊治糖尿病门特年度预算医疗费总额。
2015年城乡居民按人头年支付标准为1900~5200元（非医疗救助对象）或6300~9100元（医疗救助对象）；城镇职工年支付标准为10800~13100元（非医疗救助对象）或15300~15500元（医疗救助对象）。
医保、医院、个人三方结算方式：
天津糖尿病门特按人头付费结算方式
资料来源：天津社保局，蛋壳研究院
医保经办机构与签约医院结算：医保经办机构以年度预算医疗费总额为基础，按月向各签约医院拨付糖尿病门特医保费用。年底参考实际工作量、参保人员个人负担水平和参保人员满意度等指标完成情况，按照“结余留用、超支不补”的原则进行决算。
参保人员个人负担费用计算：医保经办机构以参保人员在各签约医院诊治糖尿病门特实际发生的医疗费用为基数（不含参保人员主动要求的服务费用），按照现行政策规定不同险种、不同人群的医保规定支付比例，计算应由参保人员个人负担的医疗费用。
参保人员与签约医院结算：参保人员发生的糖尿病门特费用，应由个人负担的部分，由参保患者采用个人账户或现金等方式与签约医院结清。
天津糖尿病门特按人头付费政策演化
资料来源：天津医保局，蛋壳研究院
不过，以年度预算医疗费总额为基础的支付标准，在执行中存在积极度不高的问题。2016年9月，天津社保局发布《关于完善糖尿病门诊特定疾病按人头付费结算方法的通知》对结算方式进行修正。
通知提出，医保将按照医院当月有效签约服务人数和月均人头付费标准，与试点医疗机构按月据实结算。而且，糖尿病门特按人头付费医保费用，不纳入试点医疗机构年度医保总额预算指标管理。这进一步打消医院医保控费的顾虑，提高对糖尿病患者管理的积极度。
物极必反，随后各试点医疗机构野蛮生长，糖尿病管理费用急剧扩大。2018年5月，天津医保局再次出台《关于进一步完善糖尿病门诊特定疾病按人头付费结算方法的通知》，规范化人头费用和付费结算方式。
人头费用要求以上一年度全市糖尿病患者门特费用为基数，限定费用在25%——75%之间。强化监管结算方式，按照实际发生医疗费用和现行医保报销政策计算，定点服务机构的糖尿病人头费用，由患者个人和医保基金共同支付。
其中，患者个人支付部分，按照其实际发生医疗费用和现行医保报销政策计算，确保改革后患者个人负担不增加、医保待遇水平不降低；患者个人支付与人头费用的差额部分，由医保基金据实支付，不占用定点服务机构原有医保预算额度。
为保障患者合理就医需求，减轻患者垫付资金压力，全面实行糖尿病门特就医刷卡结算，取消刷卡结算限额。对于因故未能及时刷卡结算的，可以延迟刷卡报销医疗费用。
5、未来政策趋势
患者支付意愿不足，是当下糖尿病管理行业面临的最大问题，如何平衡企业、医保、医院、患者等多方的利益关系，是行业健康发展的关键。
未来行业的政策突破，将很可能继续从支付端切入。除了国家医保局已经出台的《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》，甚至可能将进一步扩大保障对象的范围和保障力度。
下一步地方政府也将陆续落实国家医保局的政策，推进高血压、糖尿病等慢病的门诊用药保障。
医保除了传统支付方式，也在鼓励朝按人头付费、按病种付费等创新支付方向。庆幸的是，天津一直在这方面尝试，随着经验积累，逐渐成熟后，可能会在全国范围内推广。
此外，商业保险也是潜在的支付方之一，尤其是与药企、互联网慢病管理企业、移动监测设备厂商等合作构建糖尿病管理垂直闭环服务体系，可能将是行业重点发展的方向。
*封面图片来源：123rf
文 | 杨绍波
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