复盘Pear失败五大原因，数字疗法未来依旧向好
4月7日，数字疗法企业Pear Therapeutics（下文简称Pear）宣布根据《美国破产法》第11章向美国特拉华地区破产法院提起自愿申诉，进入破产保护程序。Pear辞退了现有的170名员工，占其现有员工数量的92%，其中包括CEO兼创始人Corey McCann，仅留下15人的工作组来处理之后的交接。
至此，昔日的“数字疗法第一股”在经历了短暂的上市辉煌后或将陷入沉寂。对于一直关注数字疗法的人们而言，“眼看他起朱楼，眼看他宴宾客，眼看他楼塌了”或许最能表达此刻的心情。
那么，Pear何以走到今日，造成今日的原因何在，数字疗法未来又将受到何种影响？动脉网联合业内专家对其失败进行了复盘，以供行业参考。
联合作者：
国科龙晖投资合伙人范芳芳博士：上海国科私募基金管理有限公司是一家具有战略科技产业力量和金融资源的新兴私募股权投资管理平台。投资领域以半导体、人工智能、5G、物联网等领域为主要方向。范芳芳博士任国科龙晖投资合伙人，关注的投资方向有医疗器械、生物制药和数字医疗等。
10年唏嘘，数字疗法先驱
从高光到谢幕
2013年，Pear在美国波士顿成立，这个由生物制药、医疗技术和信息技术跨专业人才组成的团队，以重新定义医疗为己任。
Corey McCann曾在一次采访中表示，他在麦肯锡任职期间，延续了其学术经历中对神经系统疾病的兴趣和关注。但当时的投资热点是肿瘤和罕见病，使其因为无法为大脑相关疾病推动新的疗法倍感沮丧。最终，他决定创立Pear并通过认知行为这种杠杆创新治疗手段。
软件，而非药品成为了这种治疗手段的载体，也就是后来的数字疗法。但推动大众了解并相信软件可以治病需要有更多的证据，这推动了后续数字疗法的概念，即数字疗法是一种为患者提供基于循证医学证据的治疗措施或干预措施。这些干预措施由高质量的软件程序驱动，用于疾病治疗（预防、诊断、控制）。
从成立之时起，Pear便成为了数字疗法的拓荒者。彼时的FDA正开始鼓励数字健康创新，Pear迅速成为了其中的标杆。其在2017年入选了旨在开发对医疗软件提出监管方法的新举措的软件预认证试点项目，并在9月以De Novo方式获批第一种处方数字疗法ReSET。
这是一款针对物质滥用的数字疗法，可与兴奋剂、大麻、可卡因相关的物质使用障碍的标准门诊治疗结合使用。利用认知行为疗法原理，并针对成瘾类患者治疗触达较难的痛点，将面对面的治疗方案线上化、数字化及标准化。
在美国，成瘾这种大脑疾病可以被描述为一种流行病，2021年，超过4600万美国人与成瘾作斗争。因此造成的损失预计每年达到7000亿美元（2016年），但由于各种原因，仅有1.5%的物质成瘾患者及接受治疗，是一个看上去相当庞大的市场。
相比药物治疗，基于认知行为疗法和应急管理的数字疗法可以避免药物治疗造成的副作用，也可以保证治疗的标准和一致性，利用网络又带来了更好的可及性，并避免了因为面对面治疗带来的病耻感造成的中断治疗。
此后，Pear又陆续获得了几项审批。2018年12月，全球首个用于阿片类药物成瘾戒断的数字疗法ReSET-O获得FDA批准上市。2020年3月，针对慢性失眠的Somryst又获批上市。值得一提的是，这款产品是第一款通过传统510(k)路径提交的处方数字疗法，同时通过Pear参与研发的软件预认证试点计划审查上市。
Pear将其被验证的产品模式迅速复制到其他适应证，建立了庞大的产品管线——除了这三项已获批的产品，其产品管线还包含了其他14款产品。
手握3张FDA注册证，顶着数字疗法领导者名头的Pear在一级市场获得了巨大的成功，共完成了8轮公开融资，累积融资4.09亿美元。
2021年6月22日，Pear宣布与SPAC公司Thimble Point Acquisition Corp（以下简称Thimble Point）签订最终业务合并协议，以SPAC形式上市。Pear因此被称为“数字疗法第一股”，成为了Pear历史中的高光时刻。
不过，这一高光时刻并没有维持多久。首发估值16亿美元的Pear在12月3日完成交割完成后股票正式上市首日就开始了“高台跳水”，股价在很短时间就从9美元跌至2美元不到的水平。
Pear股价自上市以来便迅速跳水
上市仅半年，Pear就开始通过裁员降低运营成本。首先是在2022年7月裁员25人（占其员工总数的9%）。11月，Pear又裁掉了59人（占其员工总数的22%）。
2023年2月开始，一些高层陆续辞职，显示Pear处境已经相当艰难。3月17日，Pear发布公告，宣布探索战略替代方案，希望能够通过收购、公司出售、合并、资产剥离、授权许可或其他战略交易寻求额外融资。
根据美国破产法院相关文件显示，截至3月31日，Pear的委托投资银行MTS HealthPartner已经接触了140多家潜在买家，包括药企、保险、医疗服务提供方、企业以及药店，其中有90家实体“参与或回应”，并有24家实体准备签署保密协议，有3家实体给出了不具约束力的报价。
但在考虑了所有选项后，Pear最终决定进入破产保护程序。
复盘，Pear死亡五宗罪
那么，曾经高光的Pear为何走到如此地步？我们结合多方观点，认为Pear的失败主要是因为下列原因。
● 非理性乐观，收入无法支撑是核心
最为核心的问题是，Pear的营收实在太少。Pear曾在上市前做出乐观估计，认为随着3款处方数字疗法的逐步商业化，2022年其将实现2200万美元的营收，并在2023年将营收扩展到1.25亿美元的水平。
2021年的高增长显然蒙蔽了Pear的高层，使其做出了这样非理性乐观的判断——Pear在2020年的产品销售收入为14.9万美元，但在2021年却实现了374.8万美元的产品收入，暴增24倍。这还是在其中针对睡眠障碍的Somryst基本还没有开始商业化的前提下实现。
不过，现实给了Pear高层当头一棒。在整个2022年，Pear也只实现了1269.4万美元营收（产品销售收入1041.7万美元），仅有上市时提出2022年预期2200万美元的一半左右。即便按照去年中给出的全年1400-1600万美元的水平，也有相当的差距。
Pear营收虽然在快速提升，但无奈花得更多
虽然这比2021年提升了3倍，但按照这一趋势，上市时对2023年1.25亿美元的预期目标显然是痴人说梦。
截至2023年2月，Pear开具的处方数量超过45000，距离上市时估计的2022年约50000-60000的处方量略有距离。同时，对比去年的半年报，不难发现2022年下半年其处方数量实际上处于下跌状态。根据当时的数据，Pear在2022年上半年就已经开出超过2万次处方，加上2021年全年14000多次处方。其在下半年实际只开出了11000张处方，
此外，全年处方的履行率和付款率也逐步走低。根据年报，全年处方履行率为53%，付款率为41%。在去年半年报中，Pear曾公开前两个季度的处方履行率和付款率，第一季度分别为57%和50%，第二季度则为56%和45%，呈现下滑趋势。
在去年年中，Pear曾豪言要将履行率和付费率双双提升到50-65%的水平。最终来看，履行率尚能达到目标，但付费率这一关键指标距离目标差距较大。
Corey McCann在其领英上发表的文章对此感慨良多：“我们已经证明临床医生很容易开出处方数字疗法。我们已经证明患者会参与这些产品。我们已经证明我们的产品可以改善临床结果。我们已经证明我们的产品可以为付款人节省资金。最重要的是，我们已经证明我们的产品可以真正帮助患者及其临床医生。但这还不够，支付方有能力拒绝支付临床上必要、有效和节省成本的疗法。”
对于一个新兴行业而言，受到怀疑并不算奇怪。关键是如何在产品和服务上做出改善，打消支付方的疑虑。然而，Pear可能受困于形势，并没有对其进行应有的打磨。
由于较早完成，Pear的数字疗法在如今只能算是中规中矩。同样开发成瘾戒断数字疗法的DynamiCare Health就曾直接将Pear的ReSET和ReSET-O与其自身产品对比，认为其在奖励便利、课程持续时间、应急管理保真度、客户满意度及联邦反欺诈审查等多方面都要比Pear更好。虽然这未必客观，却也说明Pear的产品并非尽善尽美。
除了3款已完成注册产品，Pear的在研管线多达14条
要知道，Pear在研发上的费用并不低，2022年研发费用高达4831万美元，是其收入的4倍多，但这些花费恐怕大概率没有多少落到主力产品上——毕竟，Pear的14条在研管线都需要投入。
● 鸡蛋都在一个篮子里，商业模式太过单一
国科龙晖投资合伙人范芳芳博士认为，Pear在早期曾经与药企合作，探索B端和C端模式，不过都只获得了非常短暂的建树，也使得其商业模式过于依赖院内处方。
在B端，Pear曾获得诺华的青睐，并在2018年3月与诺华合作开发精神分裂症和多发性硬化症（MS）的处方数字疗法，但未能有太多建树，协议于2020年6月终止。但这一合作为Pear带来了8261万美元的递延收入，很大程度上支撑了其运营。
在C端，Pear也曾在2018年4月与诺华旗下的Sandoz签订合作和许可协议，以2000万美元的预收款将ReSET和ReSET-O商业化。由于后续商业化过程中没有产生实际收益，Sandoz于2019年10月终止该协议，Pear需要向其退回2000万美元。
或许是对现有的院内处方模式有过于乐观的预期，Pear之后就未在B端和C端进行更进一步的探索，使其模式显得略微单一。
● 方向上的误判，选择另一条路会不会更好？
另一方面，成瘾戒断或许并没有Pear想象中那样乐观的市场空间。诸如兴奋剂、大麻、可卡因成瘾以及由此伴生的阿片类药物成瘾在美国泛滥并不单纯只是一个医学问题，而是有其复杂的社会背景。美国政府对软性毒品颇为放松的监管也是其中的原因之一。
尽管新冠疫情加剧了物质成瘾的严重程度，但基于财政收入的影响，美国政府的监管却愈发放松。相比疫情前，2020年全美与毒品有关的过量死亡人数增加了18%，涉及可卡因的过量用药增加了26%。截至2021年6月，美国已有18个州实现了非医用大麻合法化，另有13个州减轻了对非医用大麻的刑事处罚——在10年前，在所有50个州非医疗用途的大麻都是非法的。
更夸张的是，2021年2月，俄勒冈州甚至成为美国首个对持有海洛因、冰毒、可卡因等“硬毒品”非刑罪化的州，民众持有少于1克的海洛因或摇头丸以及少于2克的可卡因或冰毒等情况将不再视为犯罪，取而代之的是100美元的罚款或健康评估。2021年11月，纽约市甚至成为美国首个宣布设立“毒品安全消费场所”的城市，即允许“人们在专业工作人员的监督指导下使用毒品”。
Pear的年报透露，其处方销售排名前三的客户均为州立政府机构，加上所有支持及服务性收入也来自某州的MediCaid计划，合计占其收入比例高达54%。在这种大背景下，其要想获得高速增长，显然是不大现实的。
与之相对，抑郁症等心理疾病在远程医疗异军突起。尽管随着新冠疫情在美国的结束，远程医疗利用程度比之前大幅下降，但诸如抑郁症等精神心理类疾病对于远程医疗的依赖与日俱增，仍然保持了非常强劲的增长。
以Teladoc旗下针对心理健康的BetterHelp为例，其营收在过去一年迅速增长，迈入10亿级别，成为了下滑明显的Teladoc的一大支柱。
或许，Pear当初如果能够换一个适应症，凭借处方数字疗法的权威性，借助精神心理疾病在远程医疗的蓬勃发展，或许会有不一样的结果。
● SPAC上市“雷声大，雨点小”
采取特殊的SPAC上市，导致未能筹集预期的资金也是Pear陷入困境的原因。
2020年，受到疫情影响，很多IPO都无法实施，IPO的公司估值无法获得资本市场的认可，可能导致发行失败。SPAC在当时悄然兴起。SPAC首先在美国设立一个特殊目的的公司，只有现金而无实际业务，通过与目标公司合并即可实现上市，并同时获得SPAC的资金。
这种模式对于企业来说帮助企业实现了上市+融资双保障，而目标公司只需要符合纳斯达克最低上市标准即可。采用SPAC上市的成功率高，受外部监管层面的影响较小；且相比于传统IPO，上市承销费用率低，大概在2%-5%左右；上市后锁定期一般只有6个月，受机构投资者欢迎。
Pear通过SPAC上市后募集资金约4亿美元，包括Thimble Point信托账户中的2.76亿美元和超额认购的1.25亿美元公共股权私人投资。不过，由于Pear上市时已属SPAC上市热潮的末期，股价普遍偏低，加上2022年下半年开始全球经济普遍陷入寒冬。其股价短时间就高台跳水，从二级市场募集到的资金远低于预期。
范芳芳博士表示，基于Pear上市时16亿美元高估值和公共股权私人投资的超额认购，以及过去一年Pear高额的负债率，显然其高层在上市时对市场存在着非理性预期，很可能与并购方Thimble Point约定了超预期的“业绩对赌条件”，即赎回条款。然而，上市后第一年就遭遇业绩滑铁卢，触发了投资人的赎回条款，可能也是导致现在境地的原因之一。
● 大手大脚，花钱如流水
募资大大低于预期，营收又不如人意。在这种情况下，节流过苦日子就应该早早提上日程。不过，纵观Pear的年报，其开支水平令人咂舌。研发费用从2021年的3704.1万美元上升至4831.1万美元，上涨30%；一般销售和管理费用从6761.9万美元达到7955.1万美元，上涨18%。全年运营成本高达1.23亿美元。
与之相比，早在2016年就上市的数字疗法企业Dario Health在2022年全年营收也不算高，但2700万级别的营收是Pear同期近三倍，但其对开支控制颇为严格，2022年的研发费用为1964.9万美元，一般销售和管理费用为4681.6万美元，全年运营成本为6646.5万美元，仅有Pear的一半。
两相对比，Pear的大手大脚可见一斑。如果能从一开始就严控成本，至少可以多撑一段时间。在这段时间，内外部环境的变化会怎样犹未可知。
Pear的失败
不是数字疗法的失败
虽然如此，Pear的产品依然有其价值所在，在处方履行率和付款率都一般的前提下，一年时间仍然实现了3倍的营收增长，若非下半年陷入动荡，或许还能有更好的表现。此外，从其探索战略替代短短半个月期间所接触的实体回应来看，也证明了这一点。
蛋壳研究院院长姜天骄也提到，作为一款软件医疗器械，数字疗法的输出稳定（比人工输出稳定），成本更低（边际成本为0），真实世界数据采集更便捷（使用产品本身就在反馈数据），这些都是数字疗法独特的价值创造，是药物和器械不能够替代的部分。
Pear的失败并不全是数字疗法的问题，更多还是内外部原因的集中爆发。一方面，其自身模式存在不足，这一不足又被现实社会环境放大，恰逢金融市场的低迷，无法支撑到最后；另外一方面，Pear对未来预期过于乐观，没有在最开始就量入为出。这些都导致了Pear的最终失败。
我们不能否认数字疗法在前段时间的过热，但这并非数字疗法独有。从Gartner的新技术生命周期角度看，任何行业都会经历价值链条重塑与整合。这也是新技术发展的必经之路。总结经验教训，重新整合核心技术、创新资源后的数字疗法行业也将迎来稳步爬升的复苏期，真正能够为医生和患者提供价值。
参考资料：
李志伟，《人民日报国际》：《国际观察 | 美国政府为何将大麻合法化？》
Katie Adams，Medcitynews.com：Telehealth visits for mental health continue to rise despite dropping in every other specialty
*封面图片来源：123rf
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