“三医对话”汕头站——解读医保支付方式改革，三医联动更好惠及患者

2020年10月国家医保局在广东省广州市召开区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点工作推进暨培训会，并于2020年11月份发布区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单。2021年3月，国家医保局召开2021年医保支付方式改革试点推进视频会，部署疾病诊断相关分组（DRG）付费、区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费两个试点年度重点工工作，要求试点城市今年分批进入实际付费，确保2021年底前全部试点城市实现实际付费，试点工作如期完成、取得成效。

广东省汕头市作为全国71个DIP试点城市之一，如何更好的联动卫生部门和医疗机构，推动DIP试点有序进行？在2021年5月21日召开的基层医药保政策“三医对话”系列学术活动汕头站会议上，来自北京、广州、佛山、汕头的各位重量级专家，共同探讨基于DIP付费下，三医如何更好联动，从而更好的助力各医院做好医保付费改革新政策推行阶段的工作准备，帮助各医院全面顺利推广和实施DIP，尽快实现新医保支付改革下的医院管理转型，推动医院的高质量发展。

此次会议邀请到了对外经济贸易大学保险学院于保荣教授，中山大学药学院医药经济研究所宣建伟教授，佛山市第一人民医院段光荣副院长。与此同时，汕头市医疗保障局、潮州市医疗保障局、揭阳市医疗保障局、汕头市卫生健康局、汕头市各区县医疗保障局负责人以及汕头市二级以上医院管理者、医保办等科室负责人，共计120余名来宾线下参加、聆听了本次学术会议，同时有来自河源、惠州、湛江等多家医疗机构相关科室人员共计100人线上参加会议。

会议由汕头大学医学院第一附属医院陈永松院长主持，汕头市医疗保障黄伟鹏局长和江文斌副局长先后致辞。

汕头市医疗保障局江文斌副局长指出医改是一项需要多部门合作的系统工程，尤其需要医疗、医保、医药的密切协同配合。开展构建多层次医疗保障体系和医保支付方式的改革工作，是全面贯彻落实中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见，持续推进三医联动的重大举措。汕头作为全国DIP试点城市，我们将切实肩负起先行先试的重任，进一步集思广益，听取多方意见，借鉴各地经验，为推动支付方式改革，更好惠及民生进行不懈探索。

对外经济贸易大学于保荣教授做《医保商保有效结合，推动多层次医疗保障体系发展》主旨演讲，根据“中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见”，到2030年，将全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，管理服务优化便捷，医保治理现代化水平显著提升，实现更好保障病有所医的目标。

他指出目前我国的基本医保筹资逐年增加，职工医保基金运行比较平稳，居民医保基金运行的可持续性面临严峻挑战。同时，基本医疗保障水平逐年提升，职工医保和居民医保住院保障待遇差距保持在15%左右；补充医疗保险基金规模逐年增加，基金支出也逐年上升；医疗救助基金支出规模逐年上升，托底作用发挥尚不充分；慈善和社会救助基金规模有所增加，但流向医疗领域的比例波动较大。在这种情况下，外加随着社会经济的发展，尤其是过去将近十年的医改的进行，有关方面对商业保险的社会功能给予了很高的期望，有些社会医疗保险达不到的目标，希望商业保险能够替政府实现。但是商业保险首要的目的是营利，这是客观经济规律，也没有对与错。商业保险会永远选择风险低、收入高的人群，尽可能多收保费少赔付。如何把医保商保有效结合，真正助力于多层次医疗保障体系建设值得深入研究。

中山大学宣建伟教授做《医保支付方式改革创新—广州上海（DIP）实践分享》主题演讲，他先对医保支付方式改革相关政策进行了回顾，并得出需继续深化医保支付方式改革，充分借助大数据等手段，促进医疗资源合理配置。

接着分享了广州上海的DIP实践情况。自2018年起，广州市全面启动基于DIP推进按病种分值付费工作，利用大数据方法精确测算成本，建立医疗保障科学管理机制；对医疗机构实行精细管理，规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长；对人民群众推行精准服务，积极适应不断增长的医疗需求、有效缓解“看病贵”，从多维度保障医保制度长期可持续发展。同时，广州市还建立了基于大数据的病种分值支付与监管一体化的管理系统：即对分析的所有指标，指导设计一套监管软件，以实现实时、动态医保基金的监测和监管，通过可视化方式实现对监督过程及支付结果的“一屏总管”。上海市DIP实践监管方面，在计算机构实际指数单价的基础上，将同级同类机构的实际指数单价平均值作为该类机构的标准指数单价，计算每家机构的实际指数单价偏离，通过偏离度指标，可以分析每家机构费用消耗的合理度。从机构层面发现偏离度高的医院，再下钻到发现每家机构偏离度高较高的科室和医生组，再进一步可以发现偏离度较高的病种组合，进而锁定具体的病例。

他强调国家高度重视医保基金监管安全工作，利用均衡指数的分析，重点监管从医院层面、科室层面到医生层面，都可以随时监控医保基金数据。总体而言，DIP目标不是为了控费，而是推动资源优化，促进公立医院成立一套完整的成本精细化管理工具。下一步还需从医保费用生命周期的评价与智能监管、加大智能监管培训与教育力度及加强全市医疗健康政策层面的顶层设计三大方面内容进一步完善。

佛山市第一人民医院段光荣副院长做《DIP(DRG)付费对医院的影响及其发展趋势》主旨演讲，他开篇指出“看病难”、“看病贵”是新医改和医疗保障制度改革的原因所在。解决“看病贵”问题，需要通过“保基本、强基层、建机制”，转变基层医疗机构的服务内容和模式，提高其服务能力，通过落实“分级诊疗”制度，使基层医疗机构与三级医院之间的竞争关系变为合作关系。解决“看病难”问题，则需要通过取消药品耗材加成，同时通过带量集采、提升技术服务价格、增加政府投入，完善医疗保障制度、以及改革公立医疗机构的补偿机制和激励机制等，共同将患者自己的医疗负担降低下来。

他还指出医疗保障制度改革是“1+4+2”总体框架，即一个目标：多层次医疗保障制度体系。四个机制：公平适度的待遇保障机制、稳健可持续的筹资运行机制、管用高效的医保支付机制、严密有力的基金监管机制。两个支撑：医药服务供给侧改革，医疗保障公共服务。而 “医保基金巨大压力”和“看病贵”根源都指向医保支付方式，之前的“按项目付费”方式，从客观上刺激多做项目多赚钱，因此，加快医保支付方式改革才是关键！

他强调无论是DIP，还是DRG，其本质都是通过医保支付方式的变革，规范医疗行为，回归价值医疗，转变激励机制，促使整个医疗行业向良性的方向发展，让医改往更本质的地方推进。DIP/DRG支付改革涉及医疗服务、公共卫生、健康保障等多个领域，会影响医疗服务提供、医疗价格、医疗保险的方方面面，涉及病人、医院、医生、医药产业等众多利益相关者。在推行医保支付改革的同时，为满足人民群众日益增长的对健康生活的需求，还需要全社会的共同努力，包括筹资水平的提高、医疗保障体系的健全、医药科技的进步，健康服务体系的健全等。

进入讨论环节后，来自部分医院的管理者与三位演讲嘉宾围绕DIP政策下医院的运营管理主题展开了热烈的碰撞交流。

会议最后环节，汕头市医疗保障局黄伟鹏局长作为东道主，做总结性发言，对与会嘉宾表示感谢的同时，也表达了他的三医联动观。他指出，三医联动一直都在提，一直都在探讨，但实际上联动频率还是不够，医保、医疗、医药分属不同部门管理，三个部门所想、所思、所处、所办都不同，这就需要通过加强对话与沟通，从而更好的解决人民群众看病难、看病贵问题。只有三者紧密配合、互相合作才能真正实现联动，才能更好地推动各项政策、措施落地，从而造福社会、造福患者。

会议由中国健康促进与教育协会主办，《中国医院院长》杂志承办，由上海罗氏制药有限公司、华润汕头康威医药有限公司大力支持。

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