汤钊猷院士抗癌新观点：“控癌战”而非“抗癌战”
汤钊猷
中国工程院院士
复旦大学肝癌研究所所长
复旦大学附属中山医院外科教授
国际著名肿瘤专家
癌症在不少国度是人口死亡的第一、第二位原因，预期仍将是威胁人类的一种重大疾病。现代医学与癌症的抗争已有近两百年历史，进展不小，但未全胜。2012年《新英格兰医学》杂志有一篇由世界著名肿瘤学家DeVita和Rosenberg写的文章“癌症研究两百年”，文中指出，癌症的相对5年生存率已逐步上升，1953年为35%，1975年为50%，2005年为68%（美国的数据）。2014年Hanahan在《柳叶刀》发表“抗癌战的反思”，指出40年的抗癌战（1971年美国总统签署了“国家癌症法”）并未取得成功，靶向治疗也非根治和持久，因癌被攻击而产生对抗。笔者以为，未获全胜的原因之一是重抗癌“利器”，轻战略战术，即重硬件，轻软件。如同电脑，硬件和软件相辅相成，不可偏废。下象棋也一样，双方都有车、马、炮等，兵力（硬件）相当，而胜负则取决于棋手的棋艺（软件）。
读者注意到，文题便已体现由“抗癌战”改为“控癌战”。一字之差，不是凭空想出来的，而是综合半个世纪癌症临床与研究，结合文献动态与人文知识，通过对癌症的重新认识而提出。1863年Virchow提出癌的细胞起源以来，一切努力都指向癌细胞。人们通过手术、放疗、化疗和局部治疗等去“消灭”它，甚至最新的分子靶向治疗也多数以消灭为目标。以为局部消灭就能解决问题，这就是对付癌症之所以用“抗癌战”的缘由。笔者作为肿瘤外科医生也同样以为，通过对肝癌的早期诊断和早期切除（消灭）就可能解决问题。然而即使小肝癌切除，5年内也有半数左右出现癌复发转移，即使术后加用放化疗追杀，仍未完全解决问题，提示对付癌症单靠消灭不够。为此，笔者在2006年启动了一项实验研究“消灭肿瘤的负面问题及其干预”。研究发现，所有直接消灭肿瘤的疗法，包括手术、放疗、化疗、肝动脉结扎、射频消融，甚至晚期肝癌的标准治疗索拉菲尼（分子靶向治疗），都既可消灭肿瘤，又可促进残癌的转移；而合用一些看似无关的药物，如阿司匹林、唑来膦酸、丹参酮IIA、中药小复方“松友饮”等，却可降低这种转移的趋势，延长动物生存期。由于这些药物都不能直接消灭肿瘤，笔者将其归纳为“改造”（改造残癌、改造癌所处的微环境和改造机体）范畴。国外学者也曾对抗癌战略提出看法，如2009年《自然》发表Gatenby的文章，认为“与其消灭肿瘤，不如控制肿瘤，消灭肿瘤促进其抵抗和复发”。但笔者以为消灭肿瘤仍然重要，因为“只有消灭敌人，才能有效保存自己”。于是笔者在2011年出版了《消灭与改造并举——院士抗癌新视点》（上海科技出版社）。2014年《柳叶刀》Haines一篇文章的题目便是“抗癌战：是时候重新命名”，也注意到将治癌比作战争是错误的。2015年《消灭与改造并举》第二版的前言中，笔者认为“近百年的抗癌战，主要目标是消灭肿瘤，应该说取得了长足进展，但距离攻克癌症还有很大的距离。早诊早治虽较大幅度提高了疗效，但要再进一步提高就十分困难。看来光靠消灭不够，还要考虑改造，包括对残癌的改造，使之‘改邪归正，带瘤生存’，也包括对机体的改造，使之提高自身的抗癌能力”。近年综合临床研究与文献进展，对癌症逐步形成了如下认识：癌症是内外环境失衡导致的机体内乱，以部分细胞遗传特性明显改变为特征，是多基因参与、多阶段形成的全身性、慢性和动态变化的疾病。这个认识见于2016年王坤等编著《实用肿瘤康复学》笔者写的序言中。笔者最近出版的新著，索性就取名《控癌战，而非抗癌战》（上海科技出版社）。正如此书前言中所说：“这是因为癌症不同于传染病，后者是外敌入侵，前者是内外失衡导致的‘内乱’，癌细胞是由正常细胞变来的，不是外来入侵之敌，还有可能被改造。传染病主要通过抗菌药物（战争）消灭入侵之病原体，癌症则不能完全采用消灭方针，而需要消灭与改造并举的方针来消灭和改造癌细胞。”这好比对待犯罪，光有死刑不够，需要有徒刑。我国的解放战争（不同于抗日战争），也同样有消灭与改造的两手，在消灭的基础上，北平的和平解放就是改造的明证。
如果认同上述对癌症的认识，在对付癌症的格局上，一字之差可能导致以下变化：
（1）针对“内外失衡”，需强调“治未病”。特别要关注“重治轻防”的倾向，预防包括癌症的发生和癌症的复发转移。在内外环境失衡方面，还要关注“重外失衡（物理、化学、生物学等致癌因素），轻内失衡”这个短板。《内经》说“邪之所凑，其气必虚”，外因通过内因起作用。内失衡包括神经、免疫、内分泌、代谢等，而不良生活方式是人为导致内外失衡的重要因素，尤其是内失衡（应激、过用、缺少运动等）。
（2）针对“内乱”，需强调“消灭与改造并举”。这是一字之差的根本所在。要重新评估“斩尽杀绝”战略，关注“重消灭，轻改造”的倾向。消灭肿瘤疗法仍然重要，仍为主流，仍有发展空间。而近年已出现一些有潜在意义的改造疗法，包括改造残癌（如分化诱导）、改造微环境、改造机体以及综合改造等。这些将极大扩展对付癌症的思路和途径。2017年笔者看望了一位百岁寿星，他竟是42年前我手术切除大肝癌的患者，4年后又因癌转移到肺做了肺叶切除，这样的患者，即使做了两次大手术（消灭），仍难成为百岁寿星，原来他在术后还进行了长达10年左右属于改造性质的综合治疗，包括4种免疫治疗、攻补兼施的中药、极小剂量的化疗，还有就是心胸开阔，没有负担。这提示“消灭+改造”可能是重要的。
（3）针对“部分细胞遗传特性明显改变”，需补充“微环境”这个短板。要关注至今仍存在的“重癌，轻微环境”的倾向。过去百余年一切努力都是针对癌，而忽略环境对癌的影响。实际上1889年Paget已经对癌转移提出“种子与土壤”学说，但人们主要理解为种子需要合适的土壤才能生长，而很少思考不同的土壤也可影响种子的性能。直到21世纪人们才注意到微环境与癌细胞的相互影响。而微环境这个短板的重点是缺氧、炎症和免疫。这如同治理犯罪，需要对付罪犯和整治社会环境双管齐下才能奏效。
（4）针对“多基因参与”，需强调“综合治疗”。当前在癌症治疗上，“重单一，轻综合”的倾向仍然存在，以为“一榔头”就能解决问题。2003年笔者等人与美国研究人员合作，发现与肝癌转移相关的基因至少有153个，而不是少数几个。2013年《自然》发表Marte的文章，认为“癌症不是一种疾病，而是多种疾病，不同病人各异”。为此，在癌症治疗上，综合治疗将是长远方向。近年不少学者已注意到综合治疗的重要，连最新的免疫相关的靶向治疗，也认为综合应用更好。如2016年Hodi在《柳叶刀-肿瘤学》的文章认为，联合应用针对CTLA4和PD-1两个靶点的分子靶向治疗比单一应用效果更好。回顾历史，“消灭+消灭”（如术后加用放化疗）的综合治疗仍有发展空间，而当前出现的“消灭+改造”的综合治疗可能是更为重要的方向，特别是在基本消灭肿瘤、预防癌复发转移上将有战略意义。
（5）针对“全身性疾病”，需强调“全身性干预”的短板。癌症的研究方向始终存在“重局部，轻整体”“重杀癌，轻扶正”和“重被动，轻主动”的倾向。近年越来越多资料提示，“整体”在癌症防控方面起到越来越重要的作用。其中神经系统的作用已受到关注：神经系统可调控癌的基因组；应激可激活交感神经，调控微环境而促癌转移；提示人的精神状态可影响癌的发生发展。由于找到提高免疫细胞抗癌能力的途径而绕开肿瘤抗原难题，使免疫治疗重新得到重视，但当前的研究仍偏重被动免疫方面。而全身性干预除针对神经、免疫、内分泌、代谢等的单一干预外，需要强调综合干预。中医辨证论治属于综合干预性质。除被动干预（借助药物等外力）外，调动病人的主观能动性，改善生活方式（如乐观精神、适度运动等）更是重中之重，因为人体有强大的恢复能力。
（6）针对“慢性疾病”，需强调“持久战”。伤风感冒起病几天，好起来也几天；癌症起病论年数，好起来也需时日；临床癌症多处于“敌强我弱”态势，逆转为“我强敌弱”也需打持久战。已证实三苯氧胺治疗雌激素受体阳性乳癌需长时间服用才有效，提示这类改造性质的治疗，需要较长疗程和较长时间的观察。而持久战的重点有三：
一是重视“游击战有战略意义”，不要轻视所谓“小打小闹”；
二是在敌强我弱的态势下，重视“敌进我退，敌驻我扰，敌疲我打，敌退我追” 的灵活战术，不要只进不退，以硬碰硬；
三是还要重视“根据地建设”，即强身却癌。
（7）针对“动态变化的疾病”，需强调“辨证论治”。癌症在进展过程、受外环境变动和内环境变化（包括心态）的影响，尤其是受不同治疗的影响，其基因组产生动态变化。2015年《自然》有一篇Komarova写的文章，其题目就是“癌症：一个移动的靶”。笔者以为，分子水平的“辨证论治”比整体水平的“辨证论治”要困难得多。为此，微观与宏观互补将是方向。
一字之差也带来评价癌症疗效标准的变化。过去完全缓解（CP）、部分缓解（PR）、无瘤生存率（DFS）等，以癌局部变化的评价标准将导致否定改造疗法的结果。这也是为什么几十年来，从中医中药筛选出对付癌症的药物寥寥无几的原因所在。总生存率，包括“带瘤生存”将成为癌症治疗的“终点（End point）”。这好比不能以死刑标准来评判徒刑效果一样。
总之，一字之差最根本的区别在于对癌症本质的认识，它不同于传染病的外敌入侵，而是机体的内乱，前者主要是对抗性矛盾，而后者则既有对抗性、也有非对抗性矛盾，为此不能单靠消灭，而需要消灭与改造并举。当前对付癌症在宏观上“重硬件，轻软件”“重局部，轻整体”“重被动，轻主动”；在防治上“重消灭，轻改造”“重单一，轻综合”“重速效，轻持久”等等，是需要研究的短板。
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102岁寿星（左），42年前大肝癌手术的病人
2014年笔者出版了《中国式抗癌——孙子兵法中的智慧》（上海科技出版社），提出“中国式抗癌”现在应改为“中国式控癌”。笔者以为，中国式控癌就是“洋为中用+中国思维”。“洋为中用”就是结合国情，学习西方对付癌症有用的理念和技术。西方重抗癌“利器”，我们要学。这也是为什么我们也要搞“两弹一星”，也要航母。因为毛泽东说“武器是战争的重要因素”。但如果不结合国情，就会全盘西化。全盘西化已经有很多不成功的事例，如苏联解体。毛泽东又说“决定的因素是人不是物”。笔者体会，所谓“人”，就是人的新思维。为什么笔者强调“中国思维”，因为中华文明有五千年连贯的历史，这在世界文明中是少见的。习近平总书记在中共十九大的报告中有这样一段话：“文化自信是一个国家、一个民族发展中更基本、更深沉、更持久的力量。”中华文明精髓有古代的，也有现代的。古代的如老子、孔子和孙子，都是世界公认的。老子思维有助“创新”，孔子思维有助“和谐”，孙子思维有助“取胜”，《黄帝内经》则是中华文明精髓在医学上的体现。现代的如毛泽东的《论持久战》，邓小平的“改革开放”和“实践检验”等等，都可成为控癌战中国思维的源泉。
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老子说“为无为，则无不治”“柔弱胜刚强”。笔者体会对付癌症也要思考顺应自然，以柔克刚，要有进有退，刚柔相济，而不是以硬碰硬；既要消灭，又要给出路，改造是否可以属于“以柔克刚”呢？老子曾说“知止可以不殆”，孔子也强调“过犹不及”。《黄帝内经》所说“大毒治病，十去其六”，为什么不是“十去其十”，因为“无使过之，伤其正也”。而现代医学则常采取“穷追不舍” “斩尽杀绝”的方针。孔子“和为贵”的思想，也已体现在早年的“和平共处”、近年的“人类命运共同体”中，如同习近平所归纳的“协和万邦的国际观”。对付癌症，也如2016年徐克成著《与癌共存》一样，成为一个新思路。孙子“以奇胜”“奇正相生，如环之无端”的思维，更是控癌战的法宝，提示成功的控癌，需要建立在不断创新的基础上，软件和硬件都需要创新，而这种创新是无穷尽的。中华文明精髓用于癌症，是否也可能演绎为“阴平阳秘的整体观，顺应自然的养生观，非战取胜的预防观，恩威并施的控癌观，以众击寡的治癌观，扶正祛邪的康复观，与癌共存的预后观，奇正相生的取胜观”呢？
总之，中国式控癌是一个复杂动态的系统工程，是强调预防为主、早诊早治和综合治疗的综合模式，是被动与主动相结合的控癌战，也将是消灭加改造的持久战。诚然，这只是笔者的倡议，有待年轻同道的培植和完善，更需实践检验，因为实践是检验真理的标准。
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