疫苗：公共卫生事业需要“注射”信任

导读：疫苗事件爆发后，“世界科学”公号搜看了国际发达国家民众对待疫苗的态度。在《自然》杂志2014年3月发布的一篇文章表明，即使在严密监控体系下，国际发达国家民众对疫苗一样存在支持与抵抗的情况（当然，人家抵抗的点在于对技术本身的不信任，而我国此次疫苗事件的情况截然不同）。在一些争议事件的刺激下（比如，注射麻风病疫苗会导致自闭症之类），抵抗接种人群的占比呈现上升趋势，父母抗拒是拒绝接种的主要因素。一个存在争议的事件尚且影响那么多家庭的选择，更何况我国碰到的这次疫苗事件？若要恢复民众对疫苗的信任，可能需要相当长时间，而这将是未来摆在我国监管部门面前的一个长久难题。

美国疾病预防和控制中心（CDC）对各个州每周的疾病监控分析显示，疫苗的引入减轻了很多对公共健康的主要威胁。根据估算，自1924年开始预防了大约1.03亿儿童患病。常规儿童免疫接种的到来让美国的很多传染病发病率大幅下降。但在这样的健康统计数据支撑下，美国民众对疫苗是全盘接受的态度吗？他们很信任政府的疫苗了吗？

以百白破疫苗为例，仅美国就有2 260万没有接种全部三针疫苗的儿童中（接近840万是开始了接种但没有坚持下去，有1 400万儿童根本没有注射过）。经调查，父母的抗拒是拒绝接种的主要因素。

卫生保健工作者在纽约抗议强制接种猪流感疫苗

父母抗拒接种，因为他们不信任疫苗

2013年7月，曾在该国肆虐了八个月、感染了1 200多人，并导致88人住院、1人死亡的麻疹疫情终于得到控制。但是，疫情的暂停很短暂，仅仅只过了几个月，疫情就在同样的地区第二次爆发了，截至11月中旬又新增36例病例。在疫情爆发时，首先患病的孩子是那些家长选择不让接种麻疹-腮腺炎-风疹（MMR）疫苗的孩子。

分析这些家长之所以拒绝接种疫苗后发现，他们普遍是出于如今一种认为MMR疫苗与自闭症有关的不可信的观点带来的踌躇和恐惧[英国肠胃病学家安德鲁•韦克菲尔德（Andrew Wakefield）领衔的研究小组在1998年2月28日在《柳叶刀》（Lancet）发表了一篇论文认为，MMR疫苗导致了某种慢性的肠道感染，进而影响到小孩的大脑发育，引发了孤独症]。即使在第一次疫情爆发后，家长们依然犹豫不决，经过强力推行后，也只有不到一半的适龄儿童接种了疫苗。

这种可用疫苗预防的疾病的再次爆发在全世界变得越来越普遍。例如，在2012年，位于佐治亚州亚特兰大的CDC报告了美国历史上将近60年来最大数量的百日咳病例；在日本，风疹病例从2010年的87例跃升到2013年头四个月就有5 442例；而在法国，世界卫生组织在2011年报告了14 000例麻疹。

“我们让市民接种疫苗预防14种疾病，这意味着在出生的最初几年，孩子们要接种多达26种疫苗来预防大多数人看不到的疾病，使用的是大多数人不理解的生物液体，”宾夕法尼亚州费城儿童医院传染病科主任保罗•奥菲特（Paul Offit）说，“这样说来，人们对接种疫苗犹豫不决，也就没什么奇怪了。”

个人原因拒绝接种越来越多

一些接种项目允许人们因为个人原因拒绝接种。在欧洲的很多地方，人们无须医学咨询就可以拒绝接种。在美国，家长拒绝让孩子接种时，必须主动登记；48个州承认宗教原因免除接种，18个州允许“个人信仰原因免除接种”。拒绝的比例很少——根据CDC的数据，2010～2011年拒绝接种的比例只有2%——但是位于佐治亚州亚特兰大的埃默里大学的流行病学家萨阿德•奥马尔（Saad Omer）观察到了一个让人困窘的上升。

“拒绝率上升了，而且上升的速度与过去几年相比也加速了。”他说。确实，CDC的数据显示非医学原因免除接种的百分比从2006年到2011年期间基本上翻了一番。

奥马尔甚至表示：“如果你让那些对接种犹豫不决、徘徊在申请免除接种的边缘的家长变得更容易做决定，那么看起来他们会申请免除接种的。” 

不接种疫苗的家庭还往往趋于集群。利斯克注意到在澳大利亚“拒绝接种的比例在全国是1.7%，但是在一些地区则能上升到20%左右。”一些拒绝接种的集群也会出现在自治宗教团体。荷兰的“圣经地带”区域是许多拒绝接种的东正教新教徒社区的所在地，不过该地已经成为一个麻疹疫情大规模爆发的地点，2013年10月，一个未接种的17岁女孩死于麻疹。

恐慌故事

许多拒绝接种的群体并非由于宗教信条，而是出于一种共性担忧，即担忧孩子可能会受到接种的伤害。

就美国而言，疫苗经过了广泛和持续的监测，以确定在临床试验中被忽视的不良反应事件。例如，CDC与美国的九大“有能力的卫生保健机构”实施了疫苗安全数据链（VSD），对超过900万接种疫苗的人进行数据跟踪。“我们每周都能更新这些数据库，因此实际上当引入一个新疫苗时，我们进行了实时监测。”CDC免疫安全办公室主任弗兰克•德斯塔法诺（Frank DeStefano）说。

VSD的数据帮助驳斥了MMR疫苗与自闭症之间的关联，但同时也发现了现实中的不良事件，比如在180万接种了MMR疫苗的儿童中，有197个儿童出现了血小板减少性紫癜。“这是一个相对良性的血液疾病，容易瘀伤和出血。”在科罗拉多州丹佛市的凯萨医疗集团健康研究所VSD工作的流行病学家杰森•格兰仕（Jason Glanz）说。

然而，家长的决定是风险计算和感情反应的双重产物。一个单一的恐慌可能会带来长久的阴影。

安德鲁•韦克菲尔德的故事广为人知，他的研究导致了人们普遍相信MMR疫苗与自闭症有关。随着家长们的恐慌，英格兰和威尔士的MMR疫苗接种率从1997年的超过90%降到了2004年的不到80%，美国和西欧的MMR疫苗接种率也有类似的下降。尽管彻底不可信，但是威克菲尔德的观点却通过反对接种活动者的口头传播网络继续扩散着。

CDC继续与疫苗与自闭症之间的神秘联系作斗争。“虽然最近表明人体接种多种疫苗抗原与自闭症之间并没有联系。仍然有一部分家长担心有这种联系。”德斯塔法诺说。

公众的记忆很长久

公众的记忆很长久。例如，自从法国政府根据乙肝疫苗与多发性硬化症有关的虚假报告而在1998年决定暂停乙肝疫苗接种后，法国乙肝疫苗的接种率至今仍然很差。

当媒体聚焦疫苗潜在的不良反应事件时，尤其是得到来自女演员珍妮•麦卡锡（Jenny McCarthy）这样的名流或是像威克菲尔德这样高调的科学家的支持时，甚至会动摇医学专家的信念。

面对恐慌，奥马尔认为诚实是最好的策略。像任何药物一样，疫苗存在真实的风险，从轻微肿胀到罕见但严重的反应如癫痫发作或过敏反应，医生可以通过坦率地有框架地讲出疫苗的风险与疾病的危险并存的事实，从而建立起公众的信任。

1999年，CDC和美国儿科学会曾推荐从单剂量疫苗中移除含乙基汞的防腐剂硫柳汞，对于这一推荐的争论依然存在。这一预防措施是基于对儿童暴露于环境中累积的汞的担忧，尽管其后的研究表明乙基汞从人体中消失的速度比人们预想的要快。奥菲特表示，这一决定实际上促进了硫柳汞会导致自闭症的误解。然而，哈尔西辩护说这一做法实际上对于保护公众的信任是必要的：“如果我们不把真相表明的话，我认为更多的人会拒绝那些疫苗。”

中国这次疫苗事件后，公众的情绪应该如出一辙吧？所不同之处在于，发达国家民众担心的是技术本身，而我们担心的却是企业的道德底线在哪里。此次事件爆发靠内部员工的揭发，这种毕竟是偶然事件。我们能否建立一个让民众可信赖的监管体系，不仅严苛监管源头和过程，还有使用结果的可反馈、可申诉的体系？ 

资料来源：

Public health: An injection of trust

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