赵绍琴治高血压，抓手就是内经一句话

I导读：“像心血管这类的疾病，它是更复杂的、更全身性的，我们需要更稳妥、更安全的方式来解决，温病在这方面的治疗思路是特别多的。”温病与心血管健康作者/范英志

今天我想跟大家谈谈，关于温病与心血管健康这个话题。
我在《温病临床实战指南》课程里边曾经提到过一句话，21世纪现代人类的一些慢性病，比如说心血管病啊、脑血管病等等这些疾病，温病学家（对这些）的关注，比其他的医家可能关注得更多，而且套路更全、研究得更深入。

01

60岁之后，心血管发病率为什么陡增？

有一本书叫《端粒效应》，书里有一个图表很有意思，这个图表是关于4种疾病——心脏病（包括心脑血管病）、癌症、呼吸系统疾病和中风的发病趋势图。

图片来源：《端粒效应》中文繁体版

这张图表有意思在哪呢？讲的40岁以上这四种疾病开始加重，见到一个坡度起来；然后从60岁开始，坡度迅速地提高。

看到这个图表，我就想起《素问﹒阴阳应象大论》讲到这么一句话，叫做“年四十而阴气自半，年五十，耳目不聪矣，年六十，阴痿，气大衰......上实下虚”，我们会注意到两个年龄：一个是四十，还有一个是六十。
而这本《端粒效应》的图表，其实也反映了这个规律，就是40岁以上的心脑血管病，当然也包括肺呼吸系统和肿瘤等疾病的发病率开始增加，这是很明显的一个变化。然后从60岁开始，发病率急速地提高，所以跟《黄帝内经》互相应照，古今、中和外，其实认知是一样的。
再看《素问﹒阴阳应象大论》提到“下虚上实”这句话。我想“上实”应该就是图表里面提到的心脑血管疾病。
我们按照“上实下虚”和“阴虚阳亢”的这样思路来调治，很多老年患者高血压的病情，都有明显的改善，甚至有一些用降压药控制不住的患者，那么他们的改善也很明显。
所以，对于这一类比例在七八成以上的心脏病患者，或者说“上实下虚”这样的患者来说，使用温病的思路其实帮助是很大的。
我后面会通过一个赵老的医案，带大家详细拆解下温病思路治疗高血压的关键。
下面我们一起来看下，中西医对于这类疾病认识和治疗方式的差异，究竟是什么造成的？

02

生命演化的路径不同决定了中西医的治疗方向的差异

生命演化的路径不同，决定了中西医的治疗方向的差异。伦敦大学有个生物学教授，把生命的演化分成了三个部分，就是三条路径。

第一个叫做自然演化。从最初海洋里的细胞到浮游生物，一点一点，越来越复杂，最后从海洋进入陆地，复杂生命的出现，需要上亿年的时间尺度，这是一个路径，叫自然演化。
第二个是社会演化。以文化和朝代为例，秦皇汉武、夏商周、宋元明清等这种就是朝代的演化，所以这是一个文化的演化。
第三个是技术演化。比如说我们今天晚上直播，我是用IPhone手机来给大家讲，手机的演化途径属于技术演化的。
演化本质又是什么呢？就是你的生存环境足够恶劣，非常差，你才需要去适应它，你才会发生演化这件事情。生病也相当于你生命体进入一个新的环境，你需要适应它，这都是演化。

为什么要谈到演化的事情？因为西方现代医学，我个人理解它属于技术医学，或者干脆就叫做现代技术，也就是技术演化。比如去医院里面做的核磁共振、 CT、拍的彩超，甚至说做手术等等，比如得了严重的心衰，甚至有生命危险了，就要考虑做心脏的移植。这其实也是一种用技术的手段，来代替自然演化失败，其实这些都属于技术的范畴，它不能算是真正的医学范畴。
技术演化它强调的是一种奥运精神，三个关键词是：更高、更快、更强。它的短板是什么？它的短板是，没有办法跟你自然演化的生命体做到非常融合、和谐。所以移植的人工心脏，肯定是不如血肉的心脏要好，这肯定是有差异的。

而且技术虽然更新了，你还没有试错的机会，所以对于生命体这个复杂的系统，技术医学会有很多很多的短板、危险性、不安全，甚至于说很生硬等等问题。
那么中医呢？我认为它更属于自然演化的一个范畴。我们从自然演化的视角出发，它的时间尺度非常的长，百万年、千万年。
就像高血压病，为什么由年轻到年老血压会逐渐升高。血压会逐渐升高是因为跟直立行走的生命演化、自然演化有很大关系。血压在不断的升高，年纪越大，你血压不断升高，血压升高的根本机制就跟直立行走、把血供到大脑有关系，那么大脑有了血液供应的营养，它才能够思考，才能进化。
《黄帝内经》讲“天地合气，命之曰人”，对这个人出现的阴阳不平，或者阴盛或者阳盛，帮他进行一些调整，到一种阴平阳秘状态，这个才叫做中医学。所以，你的病是因为自然演化的这条路出现了阴阳不平，我慢慢地帮你恢复到这种平衡，这个就叫做自然演化。
自然演化强调的三个关键词是：更安全、更稳妥、更复杂。因为生命本身是个复杂系统，所以它演化出来的都是复杂系统里面的一部分，所以更安全、更稳妥，以及更复杂或者更高级。

所以我认为，中医和西医最大区别就是在于，它生命演化的视角不同。
从中医学的角度、自然演化的角度，强调的是稳妥、全面、安全。那么西医学它强调的是更高、更快、更强，它要不断地更新技术，越来越快。我们先从这个角度去理解所谓现代医学和传统中医的区别。
上面提到了两种演化，其实生命演化还有一条路叫社会演化，或者叫文化的影响。社会演化的载体是国家。
老子讲“道生一，一生二，二生三”，如果说生命的演化和道是一个事情的不同描述的话，那我们可以说，终极演化是“三生万物”。
那什么样的是终极演化呢？应该是自然演化、社会演化，技术演化，这三个演化共同融合。所以，我认为更好地能生活，需要终极演化，就是这三种演化复合在一起地往前推进。
2020年的新冠肺炎，我们都切身感受到了、体会到了，这个世界上进行能够做到终极演化的国家，在哪里呢？就在我们中国。因为政府相当于代表了社会演化的途径，技术演化相当于是现代医学，而中医或者传统医学相当于自然演化，这就是我国的中西医结合或者叫配合。
在欧美，它只有社会演化和技术演化，它自然演化这块已经是消失了，不像我们中国是终极演化，是三生万物。
我们生而为中国人，是非常幸运、非常有福报的一件事。

03

中医治疗高血压病的思路
下面我用赵绍琴先生治疗高血压的医案，来跟大家分享理解一下从温病角度看高血压这件事。

冉某某，男，61 岁，初诊。
头晕目眩，面红目赤，唇紫且干，舌红起刺，苔垢而厚，两脉弦滑有力，按之振指，愈按愈盛。血压180／l00mmHg，病已三十余年，一向服西药心痛定、复方降压片维持。近因动怒，血压剧增，服药无济于事，夜寐梦多，阵阵烦急

赵老治疗的这个患者，初诊面红目赤，头晕目眩，唇齿皆干，舌头特别红，还起刺，苔垢而厚，两脉弦滑有力，按之震指。这些是上实的表现，有没有下虚呢？我们必须要诊脚上的脉才能确定，这里给大家卖个关子，我们接着往下看。
这个患者61岁，咱们大概可以判断，如果他再不治的话，几年之内可能就会得心梗、脑出血、中风等等这类病了。患者一直服心痛定、复方降压片维持。
大家需要注意，很多现在降压药和赵老那时候降压药不太一样，现在临床降压药有利尿的噻嗪类、扩张血管的地平类、减少血管收缩的普利沙坦类，以及降低交感神经兴奋的洛尔类。
从降压药分类上我们可以看出，西医技术医学实际上是从血管里边的血容量，到血管本身和受体，以及交感神经兴奋等角度来看待和治疗高血压病。所以医院的医生给开降压药的时候，他也是按先后次序来给你用药的，这个不行我再给你用另一个；副作用太大，我给你换。现在西医临床一线药物，一般都是普利、沙坦类，以抑制血管紧张。
这四类药联合应用，基本都能把血压降下来。不过临床上我也见到，这四种药来回试也不管用的患者。
另外，你要注意西医的视角，西医描述高血压是从时间的视角来看的。我给大家读一个数据：
25岁到35岁，满意的血压应该是75/115mmHg；40岁以前尽量不要超过80/120mmHg；那么40岁到50岁，血压一般都要增长，但正常应该维持在80/125mmHg；55岁以前，85/135mmHg以下就可以；到了65岁，保持在90/140mmHg就不错。
也就是说，40岁前尽量血压保持在80/120mmHg，65岁保持在90/140mmHg这样的一个数值上，所以它实际上是一个按照年龄、时间的一个次序来理解高血压这件事。
而温病在治疗高血压的时候，不是说从你40岁80/120mmHg，65岁90/140mmHg，不是按这个视角理解的，温病是按照空间感来理解的。大家对此要有理解，这是我们中国传统的一种思维模式，看问题的角度。而我们不是说没有时间感，但是我们可能更侧重于空间感。
我在温病课上提到过，有两个患者，一个是高血压，一个是低血压，其实本质上的差异都是气机的出入或者升降出了问题。
所以温病里面特别强调升降出入的气机模型，甚至于说特别强调卫、气、营、血这种浅层和深层的这种空间感的差异。
这个患者是夜寐梦多，辗转反侧，像这种情况赵老诊断是木郁化火，肝阳上亢，给予镇潜熄风，活血化瘀，需防中风之变。因为两三年后，他可能会加重病变。赵老的用药如下——

生石决明20克  生牡蛎20克  珍珠母20克

菊花10克  桑叶10克  钩藤10克（后下）

赤芍10克  丹参10克  茅芦根各10克

牛膝10克  黄芩10克  山栀6克  

七剂

这里边菊花、桑叶叫桑菊饮，清卫分之热；石决明、生牡蛎、珍珠母，这是属于海产品的，咱们叫平肝潜阳药物；钩藤，清肝风；茅芦根，宣畅三焦水道；川牛膝，让气往下走；黄芩、山栀，清肝胆之火，赶净三焦之火。这里边加了丹参、赤芍，凉血化瘀，特别关键。
我们接着看病案：

二诊：药后眩晕稍减，夜能成寐，脉仍弦滑有力，舌红苔白根厚，木火仍炽，仍用前法加减。

生石决明20克  生牡蛎20克  珍珠母20克

钩藤10克  赤白芍各10克  龙胆草3克

夏枯草10克  丹参10克  茜草10克

黄芩10克  川楝子10克        

七剂

生石决明、生牡蛎、珍珠母、钩藤也没有变，加了赤、白芍，赤芍凉血化瘀，白芍养肝阴；龙胆草、夏枯草、黄芩、川楝子，这都是清肝胆之火；加了丹参、茜草。
其实对于这个医案，我想让大家重点理解的就是，赵老为什么加了一些凉血化瘀的药、思路是什么，这才是关键。

三诊：两进清泄肝胆镇潜息风之剂，木火已减，风阳暂息，眩晕之势大缓，夜寐亦得安稳，诊脉弦滑，沉取弦细，舌红苔白，前法继进，再增入滋填，以救肾水， 为治本之法。

我们注意脉的变化，初诊、二诊脉都是弦滑有力，然后到三诊诊脉弦滑，注意病案加了一句话，沉取弦细。沉取弦细，其实就告诉你《素问·阴阳应象大论》讲的那句话，60岁“上实下虚”，你可能只看到了实证，上来就用大柴胡汤，根本看不到虚在哪，你没法在中间看虚实两端，你只能看谁都是实证，或者只能看谁都虚证。
其实这个患者是上实下虚，因为三诊的时候，沉取已经开始见到弦细了，所以这个叫标去本露，就是标证、邪气去了，正虚就显现出来了。我们看一下赵老是怎么处方的呢——

生熟地黄各20克  女贞子10克  旱莲草10克

生石决明20克  生牡蛎20克  珍珠母20克

钩藤10克（后下）桑叶10克  菊花10克

丹参10克  赤白芍各10克  牛膝10克    

七剂 

其中牛膝，引火下行，这里边加了生地、熟地、女贞、旱莲，这些药我觉得在解决下虚的问题，然后珍珠母、牡蛎和石决明，我把它们叫海鲜三味。这个是解决上实的。
总结一下，在这个病案中，珍珠母、牡蛎、石决明、桑叶、菊花、钩藤解决上实；生熟地、女贞、旱莲解决下虚，大家看赵老三诊的方子，他有个具体的一个抓手，就是《内经》中的“年六十，上实下虚”。
这个处方的治疗效果也很明显。

上方服后，眩晕已止，食眠如常，血压稳定在140～150／85～90mmHg 之间。嘱其素食、忌辛辣，戒烟酒，节喜怒，以巩固疗效。 

这样，我们通过赵老的病案就能够理解到，治疗上实下虚患者的药物组合以及思路了。

04

高血压治疗与调养的“三板斧”下面我再跟大家说一下，对于心脑血管病的治疗和调养的三板斧，这是我个人的体会。
第一，你对这个疾病的了解要更全面、更详细，然后才能开出一个正确的方案来，这肯定是基础。
第二个，治疗的思路主要是清透郁热，凉血化瘀。
因为高血压到心血管病的发病过程，就像一条河流在拐弯拐特别急的时候，水流会冲击出来很多的坑，是跟拐弯处的水流力量大有关系。所以我们的血管长期高压，会导致血管内皮细胞受损。

而生命演化到今天，血管内皮细胞受损后，还没有演化出来去修复这个受损，而且不但没有修复血管内膜的受损的机制，咱们身体的免疫系统，反而长期攻击血管内皮受损的部位，这会加重血管壁上面炎症，这些炎症慢慢会形成斑块。斑块一旦形成，血管就会变得狭窄。血管狭窄如果发生在心脏上，就是冠心病，严重的就是心梗。如果发生在大脑里边，那就是中风。
《内经》里关于心血管病也说了很多，比如“味过于咸，心气抑”。就是吃的特别的咸后，这里的“心气抑”可以理解为心血管里血容量大量增加，甚至出现了水肿的一些问题。还说“多食咸，则脉凝泣而变色”，可以理解为是由于血分慢慢形成了郁热，出现了一些斑块，也就是说形成了瘀血。
对于这种西医认为的血管里的炎症，赵绍琴赵老讲了一个特别厉害的词，叫做血分郁热。我在温病课上有一个口诀，叫丹芍花地茜（丹参、赤芍、槐花、生地榆、茜草），中医把这些药的功效叫凉血化瘀，这些药其实就在解决血分郁热的问题。当然了，郁热分早期、中期和晚期，还分轻和重、兼夹等等。
因此，我们需要用药帮助患者把血液里的郁热透一透。然后就是化瘀。血管里面有炎症后，郁热已经形成后，慢慢又形成了一些，由小到大的各种各样的斑块，我们就应该要化瘀。
所以药物上，又能凉血、又能化瘀，丹、芍、花、地、茜就特别合适。这是赵老给出的，非常宝贵的一个套路，那是临床的顶尖高手，要尊重、要敬畏。所以我临床上反复用过这样的套路，效果非常好。
第三，患者需要做饮食方面的控制配合。
服药期间要忌口，我们按照《伤寒论》桂枝汤后面的禁忌就可以了，它规定了六种，但我觉得一般人做不了那么多，我给它简化规定为三种：第一是生冷不要吃；第二甜腻不要吃；第三辛辣不要吃。这三组词就可以了。
心血管疾病的患者，在以上忌口基础上，要少盐。咸走血，血病勿多食咸，“多吃咸，则脉凝泣而变色”，这也是内经的话，所以饮食上一定要配合。
然后还有运动的问题，咱就单说心脑血管、高血压这一类的病，运动建议散步。每天走两个小时起，你说就走四十分钟，这个不行！我们不要求快，我们不要求说你必须得走多少步，要求的是保证一个时辰。散步对于心血管病的恢复，帮助也是很大的。
而且经常散步，血液能走到身体上去，四肢上去，如果你天天坐着思考、看书、工作，那你这个血全是在往脑子上走，不往四肢上走，这个肯定是不合适的。血液往四肢上走，本身也在给心脑减缓压力。

05

此案为什么不能用大柴胡汤？说到这里，肯定会有学员问，这个病案能不能用大柴胡汤呢？
这个病案不能用大柴胡汤，因为它没有解决血分郁热的问题。如果你说方中生大黄可以解决，但是大家要知道生大黄解决血分郁热对于肠胃虚弱的人是不太友好。按照今天说的，副作用挺大的，肠胃虚弱的人，你再给这种大柴胡里边的生大黄那是会伤了他，我们不能为了解决实而造成了虚。
具体到这个医案，什么情况可以用大柴胡汤呢？初诊的时候，如果患者有便秘，肝胆、腹痛，你用大柴胡汤是特别合适的。但是患者便干、肝胆胁肋胀痛的症状不明显，用大柴胡汤就有种用一个锤子砸所有钉子的感觉。
患者本质上其实是血分病，心血管的问题，你用大柴胡汤有点隔靴搔痒。大柴胡汤治的是阳明少阳合病，都属于阳证，都不属于血分的。你要按经脉分的话，病案至少是少阴、厥阴这样的问题，所以不能光看证的，一定要看舌、脉、证，综合而断。
所以，不是说你学了伤寒论学个10年，就觉得天下什么方子都得用伤寒。《伤寒论》的方子特别好，这个没有问题，不表示你就固步自封不学了，你没有把这个问题看细。
另外我插一句，我发现很多学中医的人脾气特别大，你看他看病的状态，就是更高、更快、更强的那种节奏。这种状态就是技术的状态，技术演化的状态，他把自己活成了一个iPhone手机了，中医可不能是那种状态，中医要安全、稳妥、全面，我们要面对的生命是个复杂系统，千万不能急。
所以研究中医不能急，不能说就学了几个伤寒论的方子，就要打遍天下无敌手了，这样就是一个愣头青，这就还是按照更高、更快、更强的节奏在走，那不是中医的状态，生命演化不能这么演化。
我举个例子。我们皮肉割了一个很深的口子，然后你去医院缝针，你说我年轻、我有钱，你这个肉明天就给我长好，这不可能，生命它演化它就在一周才拆线，这就是它客观的规律，急不来的。
既然我们谈到了大柴胡汤这类伤寒方，那我在这里也谈下我对伤寒方、温病方的理解。
我认为《伤寒论》里很多方子是用来治急症、重症的，就是人体的器官完全搞不定了，用一个词讲就是失代偿期，这个时候可以用十枣汤、大承气、大柴胡这样的方子来帮你解决问题，这是没问题的，很多用伤寒方的医家，就用在大致急症上。
你看胡希恕、刘渡舟、日本医家汤本求真、大塚敬节、矢数道明等等，这些人都会用于治一些大症、急症。历代的很多伤寒大家，如陆九芝、许叔微等等都是用来治疗大症的，这没问题。
但是像很多心血管这类的疾病，它是更复杂的、更全身性的，我们需要更稳妥、更安全的方式来解决，温病在这方面的治疗思路是特别多的。甚至有一些急症、重症、大症，比如昏迷、神昏谵语，这些也可以用温病思路治疗。但是我们始终需要注意叶天士所说四个字“透热转气”。这是核心心法，非常非常重要。
其实你现在应该能理解了，对于属于失代偿期的病症，身体器官完全没有作用时，我们可以用药量相对较重，完全用药把这个问题解决掉。
对于一些复杂的、慢性的病，用药量不要太重，这时候需要我们充分尊重生命本身的恢复能力，要帮助他慢慢去解决，这还是一个敬畏的问题。

06

我想对医生说的话

最后，我们需要注意的是，治疗这类心血管疾病时，我们一定注意不要着急！
医生不是机器人，患者也不是机器人，治疗这种慢性病时，不要用更高、更快、更强的原则，而是要更稳妥、更全面，更要有耐心，要有解决复杂问题的这样的一个态度。
一旦更高、更快、更强，你就掉进了技术医学。中医是面对自然的生命体本身的一门学问，要尊重这个事实、规律，这才是中医的思路。
中医治病要看前提，要看体质，因为给帮助患者改善、调整阴阳平衡才是我们作为一个医生的核心的价值观，而不是以医生喜欢什么做价值观，应该是以怎么样能帮到患者作为价值观，要多找事实、多依据事实来出发，医生要尽量理性一点、客观一点。
还有，医生最重要的是不断地提升，学会更多的本领，不能说只满足于一方一法，那就对患者来讲不是福音。你研究得越深，掌握得越全面，对患者来讲才是福音。

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理自范英志老师《温病与心血管健康》直播：文（中医书友会）