【年度对话】王瑛：有尊严的死亡，是生命质量非常重要的一部分
2022年12月3日，在南都观察的“年度对话”上，我们邀请了四位嘉宾和两位圆桌主持人共同探讨如何“迎接老龄化时代”。本期我们带来王瑛老师的主旨演讲。 “无论是养老，还是生命末期的救治，如果全在医院的病床上，对医疗资源的合理配置来说不见得是最好的方法。”
主旨发言
有尊严的死亡，是生命质量非常重要的一部分
王瑛
那一天这个事情是上了热搜的，大概八千多万的流量。今年十月，为了世界缓和医疗日，我们协会一个月一共做了四次线上论坛，每次大概两个小时，每次的听众都会在一百万左右。
从2006年大家对这件事情基本没有听说过，到现在广为人知，确实是在这个领域里面，观念推广的一个标志性事件。
为什么会有这样的一个传播量，为什么会受到这么多人的关注呢？我们一方面受到鼓舞，另一方面也有思考。
随着社会和经济的发展，确实有越来越多的人在关注生命的质量。而有尊严的临终和去世，或者是说有质量的死亡，是生命质量非常重要的一部分。是“尊严死”的观念日益深入人心，才使得我们有刚才我谈到的观看人数数字，我当时觉得挺吃惊的。
我们连续三年在每年的十月都会做一系列的专题讲座。第一年三四十万人，当时我们参与讲座的专家就已经很受鼓舞，觉得居然有这么多人听，蛮意外的。
第二年四次讲座加起来超过一百万人，今年每一次都会在一百万人左右。我想用数字的变化，来说明尊严死开始广为人知。而人们知道它的社会基础，恰恰在于追求生命质量的观念逐渐深入人心。
另外一个非常重要的原因就是我们进入了老龄社会。如原新老师所说，现在不是迎接的问题，是正在其中，正在路上。老龄社会在人们的生命末期，确实会给我们个人以及家庭带来种种困境，老龄社会的到来，会使这个问题越来越突出地摆在我们面前，摆在千千万万的家庭面前。
2006年我们把生前预嘱的理念和一套安排带到中国来。我们将生前预嘱的定义做到了广为人知。什么叫生前预嘱？就是指人们事先在健康或者意志清楚的时候签署的一种指示文件，说明在不可治愈的伤病末期或临终的时候，需要或不需要哪种医疗。
在生前预嘱的安排里面，可以看到我们对生命尊严的追求。同时我们也要看到，这样一份指示文件，如果没有医疗“接”着我们，没有一个实现途径，它就是空的。
和生前预嘱密切相关的，就是它的实施途径，也就是缓和医疗。缓和医疗国内现在经常用的说法是“安宁疗护”，在医疗的实践中，它对于护理的要求，包括护理时间的比重，相对来讲都比较大、比较高，所以叫安宁“疗护”。
缓和医疗和安宁疗护是一种手段，在患者和家庭碰到相关状况时，它能够改善患者生活质量，尽早进行鉴定与正确的评估，预防和缓解患者身体、心理、精神、疼痛和其他问题。
缓和医疗和生前预嘱相伴，以非常快的步伐在中国落地了。2017年国家卫健委以红头文件的方式在全国范围内开始推广，最先设定大概5个试点省市，只过了一年多，这样的试点城市就达到了71个。这71个是以地区为单位，像北京就不是以北京大市，而是以北京市的区为单位，像海淀、朝阳都是试点区域。
试点城市这几年的工作发展速度很快，进展也是很喜人的。最可喜的，是它在考量如何能使缓和医疗全面进入医疗体系。现在各个城市推广四级医疗体系，在每一级上都有缓和医疗的任务，一直落到社区和家庭病床。无论是养老，还是生命末期的救治，如果全在医院的病床上，对医疗资源的合理配置来说不见得是最好的方法。
一些试点地区如协和医院的缓和医疗工作医生深入到社区去指导，探索缓和医疗在整个四级医疗体系中如何更好发挥作用，能够尽快服务到老百姓。
除了医疗体系，在社会支持层面，我们可以看看公共政策。在缓和医疗这个领域，到目前为止，公共政策已经变成了非常重要的事情，尤其是今年深圳在区域性医疗条例里立法，安宁疗护和缓和医疗也进入了相关法规。
在这种条件下，一些重要公共政策的推出就变得非常重要，比如“预立医疗照护计划”（ACP，advanced care planning）。目前各地已经有越来越多的缓和医疗病床、缓和医疗专业团队、缓和医疗专门科室甚至医院，在地医疗行政部门能不能明确和规范预立医疗照护计划，并且推到各个医院里，这非常重要。
作为一个文件，预立医疗照护计划（ACP）包括患者个人意愿（刚才我们谈到生前预嘱，实际上也是个人意愿）、指定医疗代理人和被执行的遗嘱，患者本人亲属和临床专家就是否使用生命支持系统，是否充分止痛等重要事件进行协商，达到最大限度优化患者利益的共同决策。
请注意预立医疗照护计划是一个“共同”决策，它非常重要的一个功能就是最大限度地确保各方，无论是患者、医疗代理人还是医院，在相关方面会有完整信息，在不同医疗护理环境中转移和使用，能够有效支持患者的意愿。ACP得以在临床上广泛使用，是保证患者本人临终意愿得以实施，也是推动中国安宁疗护试点和缓和医疗工作快速开展的有效途径。
如果说生前预嘱是个瓶盖，缓和医疗是个瓶子的话，能够把瓶子和瓶盖合为一体，让它真正成为一个完备的、可以使用的、能够贡献价值的东西，就缺不了ACP。ACP是把瓶盖和瓶子拧到一起的装置，是需要公共政策的支持的。
医疗系统、公共政策之外，还有一个重点是支付，比如长期照护险等等。在支付方面，很多的试点地区和试点医院已经提出了一些非常好的主张和方法，希望社保、商保等保险商品能够形成对缓和医疗支付的支持。在这方面，仍然需要公共政策首当其冲，负起责任。
最后是所谓专业人才的培养。缓和医疗不仅在整个实施、推动过程当中需要大量的专业人才，也需要各个岗位的医务人员对缓和医疗有所了解，并且能够在临床上处理和缓和医疗有关的问题。
这就需要对专业人才的培养，包括大学里面的课程安排，继续教育的安排和在职的培训。我们协会用了几年的时间，一直和英国在做中英联合培训，尝试培养缓和医疗的培训师。
专业人员的培训需要比较长时间的坚持，要使专业人才满足现实的需要，还要求有到位的公共政策。
最后同样重要的是，公共政策还有一个很重要的功能——引导资本进入这个领域。要使缓和医疗进入中国社会，在医疗方面支持老龄社会的需求，要有相应的公共政策引导资本进入，才能使这个领域里的资源配置更为合理，能更有效地推动缓和医疗的发展。