实务 | 保险人定损理赔义务解析、典型案例与风控要点
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导语
2022年1月29日，最高人民法院民二庭评选的2021年度全国法院十大商事案件公布，中国某财产保险股份有限公司大庆支公司与七台河市天宇选煤有限责任公司财产损失保险合同纠纷案入选。本案涉及到保险人的及时定损、理赔义务。关于保险人的定损理赔义务、典型案例以及保险人违反此义务的民事责任与合规风险，本文拟撰文予以分析并提出相关建议，以飨读者。壹
保险人及时定损、理赔义务规则及解析
《》第二十三条 | 解析 |
保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 | 保险人及时核定义务：法定最长核定期限为30日，但保险合同另有约定的除外。 |
保险人核定结果通知义务：通知可以采用书面或口头形式，但建议采用书面形式通知。 | |
保险人及时赔偿或给付保险金义务：属于保险责任的，法定最长赔偿或者给付期限为与被保险人或者受益人达成协议后十日内，但保险合同另有约定的除外。 | |
保险人怠于定损、理赔的民事责任：①按照保险合同约定继续支付保险金；②还应赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 | |
《保险法》第二十四条 | 解析 |
保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。 | 保险人拒赔通知期限及说明义务：保险人应当在《保险法》规定或保险合同约定期限内对是否属于保险责任进行核定，对不属于保险责任的，保险人应自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书说明拒绝赔偿或者拒绝给付保险金的理由。 |
《保险法》第二十五条 | 解析 |
保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。 | 保险人的先予支付义务：对于某些定损理赔复杂的案件，应区分可以确定赔偿或者给付的数额和不能确定赔偿或者给付的数额，对于前者至迟在保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内予以赔偿或者给付。对于后者，应当在最终确定赔偿或者给付保险金的数额后支付相应的差额。 |
《》第十五条 | 解析 |
保险法第二十三条规定的三十日核定期间，应自保险人初次收到索赔请求及投保人、被保险人或者受益人提供的有关证明和资料之日起算。 | 保险人核定期间起算规则：自保险人初次收到索赔请求及投保人、被保险人或者受益人提供的有关证明和资料之日起算。 |
保险人主张扣除投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料期间的，人民法院应予支持。扣除期间自保险人根据保险法第二十二条规定作出的通知到达投保人、被保险人或者受益人之日起，至投保人、被保险人或者受益人按照通知要求补充提供的有关证明和资料到达保险人之日止。 | 投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料期间时保险人核定期间相应扣除规则：如保险人通知投保人、被保险人或者受益人补充提供有关保险事故的性质、原因、损失程度的证明和资料，则投保人、被保险人或者受益人补充有关证明和资料的时间应当在保险人的核定期间内予以扣除。 |
贰
保险人定损、理赔流程图示
根据本文第一部分的梳理，保险人定损、理赔流程图示如下：
叁
保险人怠于履行定损、理赔义务应当承担民事责任的典型案例[1]
本案的案情简介如下：七台河市天宇选煤有限责任公司（简称天宇公司）用于运输的货车在中国某财产保险股份有限公司大庆支公司（简称大庆平安保险公司）投保交强险和商业险。该货车发生交通事故后，天宇公司多次催促大庆平安保险公司对事故车辆核定损失并支付维修款，但大庆平安保险公司拖延定损且逾期支付维修款，进而导致天宇公司产生车辆停运损失。
黑龙江省七台河市中级人民法院审理认为：被保险人系营运车辆的经营者，《保险法》对保险人理赔核定期限作了明确规定，约束保险人及时履行相应义务。保险人怠于履行法定定损、理赔的义务及延期支付维修款，造成被保险人损失，应当承担民事赔偿责任。
肆
保险人怠于履行定损、理赔义务的合规风险
序号 | 文号 | 侵害消费者权益的行为 |
1 | 中国银保监会消费者权益保护局2020年第4号通报 | 《通报》指出，2019年5月以来，某财险保证保险投诉集中爆发。经查，某财险上海分公司在承保网络借贷信息中介机构信用贷款保证保险业务中，存在以下侵害消费者权益的行为：未在收到消费者理赔申请后告知消费者理赔程序和所需材料，也未在合同约定时间内作出是否赔偿的核定，违反了《保险法》第二十三条的规定。 |
2 | 中国银保监会消费者权益保护局2019年第2号通报 | 《通报》指出，2019年6月至8月银保监会受理反映某财险涉嫌违法违规的互联网保险消费投诉共266件，占银保监会同期受理互联网保险投诉量的64.10%。上述投诉集中反映某财险的理赔时效问题，共涉及理赔案件270笔。经查，234笔赔案存在理赔核定超期限的问题，具体表现为在消费者提供理赔证明和资料后，某财险未在30日内对赔案作出核定，违反了《保险法》第二十三条的规定。超期核定的234笔赔案平均核定时间55日，其中180笔核定时间在31-60日，42笔核定时间在61-90日，7笔核定时间超过90日，5笔至调查时仍未作出核定。 |
3 | 银保监办便函〔2019〕1266号 | 某财产保险公司无理拒赔或未按法定时限履行理赔义务。该公司以提供资料不齐全为由将部分理赔案件作拒赔处理，超出《保险法》规定期限作出核定、支付赔款和发出拒赔通知。该财产保险公司的行为侵害了消费者的知情权、公平交易权、依法求偿权等基本权利，损害了广大消费者合法权益。 |
4 | 保监消保〔2014〕213号 | 四、保险公司滥用免责条款无理拒赔商业车险 2013年5月，《台州商报》刊登了某财产无理拒赔商业车险的新闻，浙江保监局随后展开调查。经查，2013年5月1日，张某（持有效机动车驾驶证，准驾车型为B2）驾驶重型专项作业车经过临海市汛桥镇农商银行门口时，碰撞到停放的别克轿车，该重型专项作业车负全责。5月17日，某财产台州中心支公司按交强险财产损失赔偿限额赔付车主柯某2000元，但拒赔了商业车险，拒赔理由是公司特种车保险免责条款规定“使用被保险机动车的人员无国家有关部门核发的有效工作证”，而张某无有效重型专项作业车操作证。同时，公司仅口头告知拒赔决定，未出具拒赔通知书。浙江保监局经查实并认定某财产台州中心支公司存在未依法履行保险合同约定的赔偿义务，以及未按规定向被保险人发出拒赔通知书等问题。针对上述问题，浙江保监局对某财产台州中心支公司罚款20万元，对某财产台州中心支公司总经理警告并罚款3万元，对某财产台州中心支公司理赔服务部副经理警告并罚款2万元。 |
伍
对保险公司履行定损、理赔义务的建议
（一）保险公司应重视保险条款设计与宣传承诺，防范违约风险
保险合同作为商事合同之一种仍以尊重当事人意思自治为基本原则，因此在关涉到保险公司履行定损、理赔义务时限方面，亦允许当事人作出有别于《保险法》的特别约定，因此保险公司应当特别重视保险条款设计，对此应注意的是，保险公司为了提升服务体验，在设计保险条款时可能并不会将履行定损、理赔义务时限约定的比法定时限更长，反而是会作出诸如“XX日内赔付”或“XX小时内赔付”的承诺，此种更有利于消费者的服务承诺对保险公司原则上亦具有法律效力，因此保险公司应当结合自身实际，仔细斟酌保险条款以及相关宣传销售材料中关于定损、理赔义务时限的约定，防范违约风险。
（二）保险公司应将定损、理赔时限管理作为内部管理重要环节，防范合规风险
如本文第四部分所示，保险公司怠于定损、理赔义务可能会被消费者投诉至监管部门，严重侵害消费者权益的可能被监管部门通报或者作出行政处罚，因此保险公司应将定损、理赔时限管理作为内部管理重要环节。根据《保险法》规定，保险公司自收到被保险人或者受益人赔偿或者给付保险金的请求后即开始计算定损、理赔时限，其中较为重要的时间节点有30日的法定最长核定期限、60日内先予支付可以确定赔偿或者给付保险金的数额，对不属于保险责任的自作出核定之日起3日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书等，在上述时限届满前保险公司应及时履行相应义务。
陆
结 语
近年来对于金融行业的改革治理，反映在保险业中一个很重要的要求便是强化保险保障功能，例如在2021年12月24日银保监会官网刊发的《保险保障功能充分发挥人民群众获得感大幅提升》[2]文章中即有如下内容:“近年来，中国银保监会推动保险业充分发挥风险保障功能，满足人民群众多样化保障需求的保险产品供给进一步丰富，参与社会管理、服务实体经济能力进一步提升……下一步，银保监会将坚持以人民为中心，持续引导保险业回归保障本源，加快转变发展方式，提供满足人民需要、多层次、广覆盖的保险保障，不断提升服务实体经济、服务民生保障质效，增强人民群众获得感”，而保险发挥保障功能的一个基本要求便是在发生保险事故时保险公司及时定损、理赔，因此保险公司应当重视定损、理赔义务，在竞争激烈的保险市场中以优质高效的理赔体验赢得更多客户，同时防范自身的违约和合规风险。
-END-
编辑排版丨陈楠
审核人员丨张文硕
本文声明丨本文章仅为交流之目的，不代表北大法宝的法律意见或对相关法规/案件/事件等的解读。
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