急性心衰院前和院内管理指南：十大要点

作者：Ragavendra R. Baliga, M.B.B.S., F.A.C.C.

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5月21日，欧洲心脏学会（ESC）心力衰竭委员会、欧洲急诊治疗学会和流行病学急诊治疗学会联合发布了《急性心力衰竭院前和院内管理指南》。以下是急性心衰院前和院内早期管理的十大要点。

十大要点

1、急性心衰发病迅速或快速恶化，出现心衰的症状和体征，与血浆利钠肽水平相关。多数患者血压正常或升高，伴有充血而不是低心输出量的症状和体征。

2、与急性心肌梗死一样，急性心衰患者的管理也强调发病到治疗时间（time-to-treatment）的概念；因此，应该根据血压和/或充血程度在院前启动药物治疗，给予血管扩张剂和/或利尿剂。应根据临床情况判断是否给予氧气疗法，除非血氧饱和度低于90%，在这种情况下应常规给氧。

3、在初步评估疑诊急性心衰后，关键的第一步是根据呼吸困难程度（NYHA分级）、血流动力学状态（血压）、心率和节律以及低灌注症状/体征（四肢厥冷、脉细速和精神淡漠）判断心肺不稳定的严重程度。

4、下一步应该寻找充血的证据，包括：外周性水肿、肺部听诊可闻及湿罗音（特别是在没有发热的情况下）和颈静脉压升高。

5、到达急诊或冠心病监护病房（CCU）/重症监护室（ICU）后，所有急性呼吸困难、疑诊急性心衰的患者都应该检测血浆利钠肽水平（BNP，NT-pro BNP或MR-proANP），以帮助鉴别急性心衰和非心脏性急性呼吸困难。此外，所有患者还应检测心肌肌钙蛋白、血（或尿液）尿素氮、肌酐、电解质、葡萄糖水平和完整血小板计数。

6、所有急性心衰患者的起始治疗和收缩压正常或升高（＞110 mmHg）时，可考虑静脉给予呋塞米；起始治疗可静脉应用血管扩张剂（或代之以舌下含服硝酸盐）以缓解症状。

7、在到达急诊后的数小时内，患者的临床情况可能会发生戏剧性的变化。因此，初始治疗后的临床反应是判断患者能否出院的一个重要指标。多项因素支持患者早期出院，包括：患者报告主观症状改善，静息心率＜100 bpm，站立位无低血压，足够的尿量，室内环境下血氧饱和度＜95%，没有或仅有轻度肾功能不全（可能存在慢性肾脏病）。

8、有明显呼吸短促或血流动力学不稳定的患者应该转入住院病房，如果需要的话可立即给予复苏支持。进入ICU的分类标准包括：呼吸速率＞25次/分，血氧饱和度＜90%，使用辅助通气，收缩压＜90mmHg，需要插管（或已经插管），存在低灌注表现（少尿、肢冷、精神状态改变、乳酸＞2 mmol/L、代谢性酸中毒及混合静脉氧饱和度[SvO2]＜65%）。

9、心源性休克的定义是：存在低血压（收缩压＜90 mmHg）和低灌注表现。其管理包括：动脉内有创监测、静脉补充生理盐水或乳酸林格液、使用正性肌力药（如多巴酚丁胺或左西孟坦）、在需要维持收缩压时使用去甲肾上腺素优于多巴胺、在使用主动脉内球囊泵或机械循环系统支持之前应慎重考虑。

10、急性心衰管理在以下几个方面仍需进一步研究：生物标志物在疾病分层和指导治疗方面的应用，哪些是病情严重的信号，哪些措施最有效。

医脉通编译自：Recommendations on Pre- and Early Hospital Management of Acute Heart Failure | Ten Points to Remember. ACC. Jun 17, 2015

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