专家共识：急性肺栓塞如何诊治？
肺栓塞是由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征，是常见的三大致死性心血管疾病之一。近日，中华医学会心血管病学分会肺血管病学组发布了最新版《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015)》。
与我国2010年专家共识相比，本共识在易患因素、危险分层、诊断治疗策略、新型口服抗凝剂、慢性血栓栓塞性肺高压等方面进行了更新，并对妊娠期和肿瘤患者急性肺栓塞的治疗给出了正式推荐。肺血栓栓塞症（PTE）是最常见的急性肺栓塞类型，本共识相关推荐主要针对PTE为帮助你速速了解共识，小编将共识主要内容整理如下。
急性肺栓塞缺乏特异性的临床症状和体征，易漏诊。
1．症状：
多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和(或)咯血而疑诊为急性肺栓塞。胸痛是急性肺栓塞的常见症状，多因远端肺栓塞引起的胸膜刺激所致。中央型急性肺栓塞胸痛表现可类似典型心绞痛。
2．体征：
主要表现为呼吸系统和循环系统的体征，特别是呼吸频率增加(>20次/min)、心率加快(>90次/min)、血压下降及紫绀。低血压和休克罕见，但一旦发生常提示中央型急性肺栓塞和(或)血液动力学储备严重降低。
本共识推荐对怀疑急性肺栓塞的患者采取"三步走"策略，首先进行临床可能性评估，然后进行初始危险分层，最后逐级选择检查手段明确诊断。
临床可能性评估：常用的临床评估标准有加拿大Wells评分和修正的Geneva评分，二者简单易懂，所需临床资料易获得，适合基层医院。最近，Wells和Geneva评分法则均进一步简化，更增加了临床实用性，有效性也得到证实(表1、表2)。
初始危险分层：对可疑急性肺栓塞的严重程度进行初始危险分层以评估其早期死亡风险(住院或30 d病死率)。主要根据患者当前的临床状态，只要存在休克或持续低血压即为可疑高危急性肺栓塞。休克或持续性低血压是指收缩压<90 mmHg和(或)下降≥40 mmHg，并持续15 min以上，排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症。如无休克或持续性低血压则为可疑非高危急性肺栓塞。此分层意义重大，需据此决定下一步的诊疗策略。
伴休克或持续性低血压的可疑急性肺栓塞：此类患者临床可能性评估分值通常很高，为可随时危及生命的可疑高危急性肺栓塞患者。
诊断首选CT肺动脉造影，应与急性血管功能障碍、心脏压塞、ACS和主动脉夹层进行鉴别诊断。如因患者或医院条件所限无法行CT肺动脉造影，则首选床旁超声心动图检查，以发现急性肺高压和右心室功能障碍的证据。对于病情不稳定不能行CT肺动脉造影者，超声心动图证实右心室功能障碍即可启动再灌注治疗，无需进一步检查，如发现右心血栓则更支持急性肺栓塞的诊断。如果经胸超声心动图检查时声窗不理想，可选择经食管超声心动图，以查找肺动脉血栓进一步支持急性肺栓塞的诊断。床旁影像学检测还推荐采用CUS检查下肢静脉。一旦患者病情稳定应考虑CT肺动脉造影以最终确诊。对可疑ACS而直接送往导管室的不稳定患者，冠状动脉造影排除ACS后，如考虑急性肺栓塞可行肺动脉造影。诊断流程见图1。
虚线箭头所示路径证据欠充分
图1 可疑高危急性肺栓塞患者的诊断流程图
不伴休克或持续性低血压的可疑急性肺栓塞：首先进行临床可能性评估，在此基础上决定下一步诊断策略。对于临床概率为低、中或急性肺栓塞可能性小的患者，进行血浆D－二聚体检测，可减少不必要的影像学检查和辐射，建议使用高敏法。临床概率为低或急性肺栓塞可能性小的患者，如高敏或中敏法检测D－二聚体水平正常，可排除急性肺栓塞；临床概率为中的患者，如中敏法检测D－二聚体阴性，需进一步检查；临床概率为高的患者，需行CT肺动脉造影明确诊断。诊断流程见图2。
图2 可疑非高危急性肺栓塞患者的诊断流程图
(一)危险度分层
治疗方案应根据病情严重程度而定，必须迅速准确地对患者进行危险度分层，然后制定相应的治疗策略(图3)。
PESI：肺栓塞严重指数，sPESI：简化版肺栓塞严重指数
图3基于危险度分层的急性肺栓塞的治疗策略
首先根据是否出现休克或持续性低血压对疑诊或确诊急性肺栓塞的患者进行初始危险度分层，识别早期死亡高危患者。出现休克或持续性低血压的血液动力学不稳定为高危患者，立即进入紧急诊断流程(图1)，一旦确诊，应迅速启动再灌注治疗。
对不伴休克或持续性低血压的非高危患者，需进行有效临床预后风险评分，本共识建议采用肺栓塞严重指数简化版本(sPESI) (表3)。
超声心动图或CT血管造影证实右心室功能障碍，同时伴有心肌损伤生物标记物肌钙蛋白升高者为中高危，应严密监测，以早期发现血液动力学失代偿，必要时启动补救性再灌注治疗。
右心室功能和(或)血肌钙蛋白正常者为中低危。
(二)急性期治疗
1．血液动力学和呼吸支持：
急性肺栓塞合并右心衰竭患者的支持治疗极其重要。对心脏指数低、血压正常的急性肺栓塞患者，给予适度的液体冲击(500 ml)有助于增加心输出量。
在药物、外科或介入再灌注治疗的同时，通常需使用升压药。去甲肾上腺素通过直接正性变力性作用可改善右心室功能，同时通过刺激外周血管α受体升高体循环血压，也能改善右心室冠状动脉灌注，但应限于低血压患者。
多巴酚丁胺和(或)多巴胺对心脏指数低、血压正常的急性肺栓塞患者有益，但心脏指数超过生理范围可导致血流由阻塞血管向未阻塞血管的进一步重新分配，从而加重通气/血流比失调。
肾上腺素兼具去甲肾上腺素和多巴酚丁胺的优点，而无体循环扩血管效应，可能对急性肺栓塞伴休克的患者有益。
血管扩张剂降低肺动脉压力和肺血管阻力，但缺乏肺血管特异性，经体循环给药后可能导致体循环血压进一步降低。
吸入一氧化氮可能改善急性肺栓塞患者的血液动力学状态和气体交换。
机械通气时呼气末正压要慎用，应给予较低的潮气量(约6 ml/kg去脂体重)以保持吸气末平台压力<30 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)，尽量减少不良血液动力学效应。
2．抗凝：
给予急性肺栓塞患者抗凝治疗的目的在于预防早期死亡和VTE复发。
肠道外抗凝剂：对于高或中度临床可能性的患者，等待诊断结果的同时应给予肠道外抗凝剂。普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠均有即刻抗凝作用。
初始抗凝治疗，低分子量肝素和磺达肝癸钠优于普通肝素，发生大出血和肝素诱导血小板减少症(HIT)的风险也低。而普通肝素具有半衰期短，抗凝效应容易监测，可迅速被鱼精蛋白中和的优点，推荐用于拟直接再灌注的患者，以及严重肾功能不全(肌酐清除率<30 ml/min)或重度肥胖患者。
低分子量肝素和普通肝素主要依赖抗凝血酶系统发挥作用，如有条件，建议使用前和使用中检测抗凝血酶活性，如果活性下降，需考虑更换抗凝药物。
(1)普通肝素：首先给予负荷剂量2 000～5 000 IU或80 IU/kg静脉注射，继之以18 IU·kg－1·h－1持续静脉滴注。抗凝必须充分，否则将严重影响疗效，增加血栓复发率。在初始24 h内需每4～6 h测定活化的部分凝血活酶时间(APTT) 1次，并根据APTT调整普通肝素的剂量(表4)，每次调整剂量后3 h再测定APTT，使其尽快达到并维持于正常值的1.5～2.5倍。治疗达到稳定水平后，改为每日测定APTT 1次。
(2)低分子量肝素：所有低分子量肝素均应按体重给药。
(3)磺达肝癸钠：磺达肝癸钠是选择性Xa因子抑制剂，2.5 mg皮下注射，每天1次，无需监测。
口服抗凝药：应尽早给予口服抗凝药，最好与肠道外抗凝剂同日。50多年来，维生素K拮抗剂(vitamin K antagonist，VKA)一直是口服抗凝治疗的基石，包括华法林、硝苄丙酮香豆素、苯丙香豆素、苯茚二酮等，其中华法林国内最常用。近年来，一些新型口服抗凝药也开始用于临床。
(1)华法林：VKA类药物，通过抑制依赖维生素K凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)合成发挥抗凝作用。通常初始与普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠联用。亚洲人华法林肝脏代谢酶与西方人存在较大差异，中国人的平均华法林剂量低于西方人。我国心房颤动抗栓临床试验的结果表明，华法林的维持剂量约为3 mg。为减少过度抗凝的情况，根据2013年"华法林抗凝治疗的中国专家共识"，不建议给予负荷剂量，推荐初始剂量为1～3 mg，某些患者如老年、肝功能受损、慢性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量还可适当降低。为达到快速抗凝的目的，应与普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠重叠应用5 d以上，当国际标准化比值(INR)达到目标范围(2.0～3.0)并持续2 d以上时，停用普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠。国内外已将华法林量效有关的基因多态性检测商品化，主要是CYP2C9和VKORCI，通过基因多态性检测有助于初始剂量的选择。但基因多态性仅能解释30%～60%的华法林个体差异，临床仍需综合考虑患者的体表面积、肝肾功能及合并用药等因素来选择合适的剂量。目前，国外指南不推荐对所有服用华法林的患者常规进行基因检测，如有条件其可作为华法林剂量调整的辅助手段。
(2)非维生素K依赖的新型口服抗凝药：近年来大规模临床试验为非维生素K依赖的新型口服抗凝药(NOAC)用于急性肺栓塞或VTE急性期治疗提供了证据，包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班, 新型口服抗凝剂价格昂贵。
达比加群是直接凝血酶抑制剂。目前我国已批准其用于VTE治疗。
阿哌沙班是直接Xa因子抑制剂。
利伐沙班和阿哌沙班可作为单药治疗(不需合用肠道外抗凝剂)，但急性期治疗的前3周(利伐沙班)或前7 d(阿哌沙班)需增加口服剂量。
达比加群和依度沙班必须联合肠道外抗凝剂应用。以上4种新型口服抗凝药均不能用于严重肾功能损害的患者。且无拮抗剂，虽然利伐沙班2009年就已经批准预防关节置换后的DVT形成，但2015年刚在中国批准治疗DVT预防急性肺栓塞的适应证，因预防和治疗剂量不同，目前仅在少数大的医学中心使用，尚需积累更多的安全性和疗效的数据。
3．溶栓治疗：
溶栓治疗可迅速溶解血栓，恢复肺组织灌注，逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。
临床常用溶栓药物及用法：我国临床上常用的溶栓药物有尿激酶和rt－PA阿替普酶以及r－PA。
本共识建议急性肺栓塞尿激酶的用法为20 000 IU·kg－1·2 h－1静脉滴注。目前我国大多数医院采用的方案是rt－PA 50～100 mg持续静脉滴注，无需负荷量。本共识推荐50～100 mg持续静脉滴注2 h，体重<65 kg的患者总剂量不超过1.5 mg/kg。
溶栓禁忌证：
(1)绝对禁忌证：出血性卒中；6个月内缺血性卒中；中枢神经系统损伤或肿瘤；近3周内重大外伤、手术或头部损伤；1个月内消化道出血；已知的出血高风险患者。
(2)相对禁忌证：6个月内短暂性脑缺血发作(TIA)发作；应用口服抗凝药；妊娠或分娩后1周；不能压迫止血部位的血管穿刺；近期曾行心肺复苏；难以控制的高血压(收缩压>180 mmHg)；严重肝功能不全；感染性心内膜炎；活动性溃疡。对于危及生命的高危急性肺栓塞患者大多数禁忌证应视为相对禁忌证。
溶栓时间窗：急性肺栓塞发病48 h内开始行溶栓治疗，疗效最好，对于有症状的急性肺栓塞患者在6～14 d内溶栓治疗仍有一定作用。
溶栓注意事项：
(1)溶栓前应行常规检查，血常规、血型、APTT、肝肾功能、动脉血气、超声心动图、胸片、心电图等作为基线资料，用以与溶栓后资料对比判断疗效。
(2)备血，并向家属交待病情，签署知情同意书。
(3)使用尿激酶溶栓期间勿同时使用普通肝素，rt－PA溶栓时是否停用普通肝素无特殊要求，输注过程中可继续应用。
(4)使用rt－PA时，可在第1 h内泵入50 mg，如有无不良反应，则在第2 h内序贯泵入另外50 mg。溶栓开始后每30 min做1次心电图，复查动脉血气，严密观察生命体征。
(5)溶栓治疗结束后，每2～4 h测定APTT，水平低于基线值的2倍(或<80 s)时，开始规范的肝素治疗。常规使用普通肝素或低分子量肝素。由于溶栓的出血风险，以及有时可能需立即停用并逆转肝素的抗凝效应，推荐溶栓治疗后数小时继续给予普通肝素，然后可切换成低分子量肝素或磺达肝癸钠。如患者在溶栓开始前已接受低分子量肝素或磺达肝癸钠，普通肝素输注应推迟至最近一剂低分子量肝素注射后12 h(每天给药2次)，或最近一剂低分子肝素或磺达肝癸钠注射后24 h(每天给药1次)。
4．外科血栓清除术：
近来，包括心脏外科医生在内的多学科综合团队再次将血栓清除术引入高危急性肺栓塞和选择性的中高危急性肺栓塞的治疗，尤其对于溶栓禁忌或失败的患者。
5．经皮导管介入治疗：
经皮导管介入治疗可去除肺动脉及主要分支内的血栓，促进右心室功能恢复，改善症状和存活率，适用于溶栓绝对禁忌证的患者。介入方法包括猪尾导管或球囊导管行血栓碎裂，液压导管装置行血栓流变溶解，抽吸导管行血栓抽吸以及血栓旋切。对无溶栓禁忌证的患者，可同时经导管溶栓或在机械捣栓基础上行药物溶栓。
6．静脉滤器：
不推荐急性肺栓塞患者常规置入下腔静脉滤器。在有抗凝药物绝对禁忌证以及接受足够强度抗凝治疗后仍复发的急性肺栓塞患者，可选择静脉滤器置入。观察性研究表明，静脉滤器置入可减少急性肺栓塞患者急性期病死率，但增加VTE复发风险。尚无证据支持对近端静脉有漂浮血栓的患者常规置入静脉滤器。
7．早期出院和家庭治疗：
应筛选不良事件风险低的急性肺栓塞患者早期出院和行院外治疗。PESI是迄今最有效的多风险预测模型。
低PESI分级(Ⅰ级或Ⅱ级)可作为急性肺栓塞患者接受家庭治疗的标准。sPESI对于鉴别低危急性肺栓塞敏感度很高，但在选择早期出院和家庭治疗患者方面的价值尚缺乏直接证据。
N末端B型利钠肽原(NT－proBNP)可用于筛选适于家庭治疗的患者。
8．急性肺栓塞的治疗策略：
合并休克或持续性低血压的急性肺栓塞(高危急性肺栓塞)：急性肺栓塞患者出现休克或持续性低血压时住院期间死亡风险极高，尤其是在入院后数小时。应及时给予血液动力学和呼吸支持。起始抗凝首选静脉普通肝素。直接再灌注治疗是高危急性肺栓塞患者的最佳选择。有溶栓禁忌或溶栓失败伴血液动力学不稳定的患者，可行外科血栓清除术。对全量全身溶栓有禁忌或溶栓失败者，也可行经皮导管介入治疗。
不伴休克或持续性低血压的急性肺栓塞(中危或低危急性肺栓塞)：不推荐常规全身溶栓治疗。皮下注射低分子量肝素或磺达肝癸钠是大多数不伴血液动力学障碍的急性肺栓塞患者治疗的最佳选择，除外合并严重肾功能不全患者。急性肺栓塞确诊后，应采用有效的临床评分评估风险(推荐sPESI)和危险分层。对中危患者，应行超声心动图或CT肺动脉造影评估右心室功能，并进行血肌钙蛋白检测，以进一步危险分层。对中高危患者，应严密监测，以及早发现血液动力学失代偿，一旦出现即启动补救性再灌注治疗。对中低危患者，建议给予抗凝治疗。PESI分级Ⅰ级或Ⅱ级以及sPESI评分为0的低危患者，可考虑早期出院和家庭治疗。
(三)抗凝治疗时程
急性肺栓塞患者抗凝治疗的目的在于预防VTE复发。目前证据表明急性肺栓塞患者应接受至少3个月的抗凝治疗。抗凝治疗6或12个月与3个月相比患者急性肺栓塞复发风险相似。长期抗凝可降低VTE复发风险约90%，但同时大出血风险每年增加1%以上，长时程抗凝治疗应因人而异。
1．有明确诱发危险因素的急性肺栓塞：
一些暂时性或可逆性危险因素，如手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗，可诱发VTE，称为有明确诱发危险因素的急性肺栓塞。此类患者，如已去除暂时性危险因素，推荐口服抗凝治疗3个月。
2．无明确诱发危险因素的急性肺栓塞：
无明确诱发危险因素的急性肺栓塞患者的复发风险较高，应给予口服抗凝治疗至少3个月。此后，根据复发和出血风险决定抗凝治疗时程。
可根据下列情况鉴别患者是否具有长期高复发风险：
(1)既往有1次以上VTE发作；
(2)抗磷脂抗体综合征；
(3)遗传性血栓形成倾向；
(4)近端静脉残余血栓；
(5)出院时超声心动图检查存在持续性右心室功能障碍。
此外，VKA停用1个月后D－二聚体阴性预示VTE不易复发。
目前，尚无评价接受抗凝治疗的VTE患者出血风险评分体系。基于现有证据，出血危险因素主要有：
(1)高龄(尤其>70岁)；
(2)既往胃肠道出血史；
(3)既往出血性或缺血性卒中史；
(4)慢性肾脏疾病或肝脏疾病；
(5)联用抗血小板治疗；
(6)其他严重急性或慢性疾病；
(7)抗凝治疗管理不善；
(8)未严格监测凝血功能。
对于首次发作的无诱因急性肺栓塞且出血风险低者，可考虑长期抗凝治疗。对于复发的无诱因DVT或急性肺栓塞患者，建议长期抗凝治疗。血栓形成倾向分子携带者、系统性红斑狼疮患者、蛋白C或蛋白S缺陷者、纯合型凝血因子Ⅴ Leiden突变或纯合型凝血酶原G20210A(PTG20210A)突变者，在首次无诱因VTE发作后均需长期抗凝治疗。目前尚无对杂合型凝血因子ⅤLeiden突变或杂合型PTG20210A突变者长期抗凝治疗临床获益的证据。长期抗凝并不意味终生抗凝，仅指抗凝治疗时程不限于急性发作后3个月，对于这些患者需定期评估，根据复发和出血风险决定是否停止抗凝治疗。
3．肿瘤合并急性肺栓塞：
活动期肿瘤是VTE复发的重要危险因素，最初12个月的复发率约20%，肿瘤患者发生急性肺栓塞后应接受长期抗凝治疗。
4．长期抗凝治疗的药物选择：
大部分患者可长期应用华法林，肿瘤患者长期应用低分子量肝素更为安全有效。
内容节选自（有删减）>>中华医学会心血管病学分会肺血管病学组，急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识（2015），中华心血管杂志.2016,44(3):197-211.
全文请见“阅读原文”
亲，记得get重要指南？
❤ 中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南2015
微信对话框回复“颅内静脉血栓”获取全文
❤ 中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗专家指南（2015版）
微信对话框回复“肿瘤相关静脉血栓”获取全文
❤ 围手术期深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症诊断、预防与治疗专家共识（2014）
微信对话框回复“围手术期深静脉血栓”获取全文