指南编译：成人和儿童艰难梭菌感染怎么破？

来源：医脉通消化科

作者：Thorns

    艰难梭菌感染（CDI）发病率持续上升，而由于这种疾病的复发性，难治性，和潜在严重性，相关治疗仍然存在问题。除了治愈目的，CDI治疗旨在预防严重和复发性病变。尽管CDI一直被认为是一种院内感染，社区获得性CDI（CADI）正在被越来越多人认识。

    艰难梭菌作为一种病原体，给社区和医院医生的治疗带来一系列挑战。自上次澳大利亚发表艰难梭菌感染管理以来，一些艰难梭菌感染的治疗取得进展，本篇指南是CDI治疗推荐的更新（如图1所示），为澳大利亚临床医生对成年人和儿童的CDI管理提供指导。消化科整理如下：

定义

●CDI：A+（B或C）

A.临床特征提示CDI（腹泻，肠梗阻，中毒性巨结肠）

B.产生艰难梭菌毒素的微生物证据

C.结肠镜检查发现伪膜性结肠炎

●复发性CDI

当CDI在上一次发作的8周内再次出现，且在上一次发作症状缓解后

●难治性CDI

当CDI在推荐治疗3-4天后未能表现出临床改善

●严重CDI

在成年人中，严重CDI定义为CDI发作伴有一种或多种临床表现/症状（如图2所示）。儿童CDI的严重程度尚无统一定义。

●复杂CDI

CDI发作并发中毒性巨结肠，因严重脓毒症入住重症监护，需要手术或因CDI可能死亡。

CDI诊断的原则

不进行实验室检查，不能从临床上将CDI与急性腹泻的病因进行区别。反过来无症状艰难梭菌毒素屡见不鲜。患者在恢复后数周会持续排出艰难梭菌。重要的考虑因素包括：

●诊断性检查不应该在无症状或症状轻微的患者，或者泻药相关的腹泻患者中开展。

●临床医生传统上开具的化验会低估艰难梭菌的发病率，因此推荐无论采取哪种化验，实验室需要自动检测不成型大便。

●实验室检查应该拒绝艰难梭菌检测的成型或软便；检测仅适用于水样便或稀便。如果检查非故意发生（例如，包括艰难梭菌的多重粪便聚合酶链反应分析），实验室检查应该补充一个结果说明以淡化阳性结果的意义，同时建议仔细评估患者目前状态。

●实验室检查应该使用足够灵敏度（＞90%）的筛查检测，确保最终结果的特异性。

●作为一种治愈检测，恢复患者的复验是不适用的。

儿童CDI诊断和检查的考虑

1.无症状儿童的检查未达成统一意见。

2.对于＜2岁的儿童来说：

○对于轻度腹泻，发育停滞，或坏死性小肠结肠炎的检查未指明。

○在明显有症状，伴易感风险因素的儿童中，应该排除真正的医院获得性CDI。

3.对于＞2岁的儿童来说：

○检查仅应该在有明显症状，伴易感风险因素的儿童中开展。

CDI预防和管理的一般原则

抗生素暴露仍然是社区和医院获得性CDI的主要风险因素，在所有抗生素类别中包括氟喹诺酮类药物，头孢菌素类、林可酰胺类的风险最高。较长期抗生素疗程会带来CDI，抗菌治疗停止是CDI预防和治疗的基石。如果存在可能恶化CDI的情况，应该尽量避免抗动力药物。因为确诊后会增加CDI疾病严重程度，死亡和复发，应当尽量避免酸抑制治疗（流程图1）。

流程图1艰难梭菌感染管理的总结性建议^a考虑万古霉素逐渐减量：125mg BD 口服7天，125mg口服每隔一天，持续2-8周（其他方案描述）。之前不要求非达霉素或FMT应用；^b 在多次复发的患者中非达霉素没有进行相关研究，因而应用要慎重。在侵入性FMT之前要合理考虑；^c400mg TDS持续7-10天或者400mg TDS 初次治疗后持续14-20天。在多次复发患者以及复发和难治性疾病的病例中，应用利福昔明“追踪（chaser）”。在一项小型随机对照试验中应用，并不广泛应用在严重或复发性疾病中。BD，每日两次；FMT，粪便菌群移植；IV，静脉注射；IVIG，静脉注射免疫球蛋白；NG，鼻饲；O，口服；TDS，每日三次；QID，每日四次

哪种抗生素用于初次CDI发作的治疗？

●对于初次发作没有严重病变临床特征的CDI，推荐口服甲硝唑，400mg，每日三次，持续10天，用于。儿童剂量：口服甲硝唑10mg/kg最高400mg，口服或者通过鼻饲（NG）管，每日三次，持续10天。

●对于初次发作难治性CDI或者如果存在严重疾病特征的CDI，推荐口服万古霉素，125mg，每日四次，持续10天。儿童剂量：万古霉素10mg/kg最高125mg，口服或者通过鼻饲管，每日四次，持续10天。

哪种药物可以用于复发性疾病？

●口服万古霉素推荐用于首次CDI复发（成年人+儿童）。

●口服万古霉素，包括万古霉素逐渐减量，建议用于第二次或后续CDI复发（成年人+儿童）。

●非达霉素是第二次或后续CDI复发的一种治疗选择，特别是复发高风险人群（即，同时进行抗生素治疗）（成年人）。

●如果上述治疗失败并且没有禁忌症，对于第二次或后续CDI复发来说，FMT是一种治疗选择（成年人）。

●在甲硝唑，万古霉素或非达霉素失败或者FMT可能不适用或者存在禁忌症的条件下，利福昔明“追踪（chaser）治疗”是一种治疗选择（成年人）。

●对于随后CDI复发的儿童来说，可以考虑硝唑尼特。硝唑尼特（儿童1-3岁）100mg；（儿童4-11岁）200mg；口服，每12小时一次，持续7-10天。

哪种药物可以用于难治性或严重CDI？

患者应该被调查严重病变的临床表现（例如，肾功能损伤，乳酸升高，白细胞计数，中毒性巨结肠）如图2所示。对于严重CDI病例来说，万古霉素优于甲硝唑，是首选治疗。难治性CDI的药物选择目前仍不清楚，证据主要来自队列数据而非前瞻性或RCT（流程图1）。较传统的治疗，例如杆菌肽和梭链孢酸，对CDI治疗没有作用。

流程图1艰难梭菌感染管理的总结性建议

●万古霉素被推荐作为严重疾病的一线治疗（成年人+儿童）。

●联合治疗包括口服/鼻饲管万古霉素+静脉注射甲硝唑推荐用于非反应的严重疾病（成年人+儿童）。

●如果口服万古霉素和联合治疗失败，由于在严重CDI的有限证据，仅建议FMT，替加环素和非达霉素作为二线治疗（成年人）。

●对于威胁生命的严重难治性CDI或者中毒性巨结肠病例来说，选择手术作为一种治疗方案（成年人+儿童）。

●在儿童中，对于严重，难治性或≥3次疾病发作的复发性CDI来说，FMT被考虑作为抢救治疗，直到有更多关于儿童治疗经验被整理。

新药物

Cadazolid，金诺芬片（auranofin），雷莫拉宁（ramoplanin），thuricin CD，surotomycin或者单克隆抗体治疗不能推荐在目前的CDI临床应用（成年人+儿童）。

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