心力衰竭合理用药指南—心力衰竭的诊断与评估
《心力衰竭合理用药指南》共10章内容，主要目的是为了指导基层医务工作者合理使用药物，解决一些临床治疗用药的疑难问题，提高医生合理使用药物的能力和水平。
以下主要为心力衰竭的诊断与评估部分内容。
心力衰竭的现代治疗能有效改善患者的症状和预后，正确有效使用这些治疗方法的前提是对心力衰竭患者进行全面准确的诊断和临床评估。心力衰竭患者诊断和临床评估的目的：①确定是否存在心力衰竭，诊断依据是存在心力衰竭的症状及体征，并有心脏收缩或舒张功能障碍的客观证据；②确定心力衰竭的病因（基础心脏病）和诱因；③评估病情的严重程度及预后；④是否存在并发症（影响患者的临床表现、病程、对治疗的反应及预后）。心力衰竭的诊断和临床评估依赖于病史、体格检查、实验室检查、心脏影像学检查和功能检查，完整准确的病史采集和全面仔细的体格检查是临床评估的基础。
临床表现
心力衰竭的临床表现主要包括运动耐量降低（呼吸困难、疲乏）、水肿等，最常见和最早的表现为劳力性呼吸困难，病情加重可出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。心力衰竭患者也可因其他心源性或非心源性疾病就诊，也有部分患者症状隐匿。询问病史时应注意：大多数心力衰竭患者除心力衰竭表现外还存在引起心力衰竭的基础疾病、各种并发症［如糖尿病、心律失常、慢性肾脏病、贫血、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、心理和精神障碍等］以及其他心血管危险因素等（高脂血症、肥胖、高尿酸血症、高龄）。注意有无累及心脏的全身性疾病（如淀粉样变、结节病、遗传性神经肌肉疾病等）、近期病毒感染或人类免疫缺陷病毒（HIV）感染史、心力衰竭或心脏性猝死家族史、心脏毒性药物使用史、吸毒史、可能间接影响心脏的非心脏疾病（如贫血、甲状腺功能亢进、动静脉瘘等）。
查体除基础心脏病的体征外，可有心动过速、心律失常、心脏扩大、第3 心音、低血压、颈静脉充盈或怒张、肝- 颈静脉回流征、肺部啰音、胸腔积液、肝大、腹水、水肿。颈静脉压的测量可反映患者的容量状态，其测量方法很重要，要求上身呈30°～ 45°，颈静脉与胸骨角的垂直距离为颈静脉压，加5 cmH2O 为右房压。查体时需注意评估患者的生命体征、容量状态、体重、颈静脉压、水肿及严重程度、呼吸困难及严重程度。
实验室检查和辅助检查
心力衰竭的常规检查
（1）心电图：心力衰竭患者一般均有心电图异常。可提供陈旧性心肌梗死、心肌缺血、左心室肥厚、心房扩大、心肌损伤、心律失常、心脏不同步等信息。有心律失常或怀疑存在无症状性心肌缺血时应行24 小时动态心电图监测。
（2）X 线胸片：有呼吸困难的患者均应行X线胸片检查，可提供心脏扩大、肺淤血、肺水肿及肺部疾病的信息，但X 线胸片正常并不能除外心力衰竭。
（3 ）血浆利钠肽：利钠肽主要由心室肌合成和分泌，当心室容量和压力负荷增加时，心肌受到牵张，心肌细胞内储存的proBNP 即被释放出来，并很快分解为无活性的N 末端B 型利钠肽原（NTproBNP）和有活性的B 型利钠肽（BNP）。除心脏壁张力增加外，其他因素如缺血、缺氧、神经激素（如血管紧张素Ⅱ）和生理因素（年龄、性别、肾功能）也调控其合成和分泌。引起血浆利钠肽水平升高的原因见表5。
NT-proBNP 和BNP 可用于心力衰竭的诊断和鉴别诊断、危险分层、预后评价：
①用于疑为心力衰竭患者的诊断和鉴别诊断。BNP ＜ 100 pg/ml，NT-proBNP ＜ 300 pg/ml 为排除急性心力衰竭的切点。BNP ＜ 35 pg/ml，NT-proBNP ＜ 125 pg/ml 时不支持慢性心力衰竭的诊断，但其敏感性和特异性低于急性心力衰竭。诊断急性心力衰竭时NTproBNP的水平应根据年龄和肾功能不全进行分层：50 岁以下的成人血浆NT-proBNP ＞ 450 pg/ml ；50岁以上的成人血浆NT-proBNP ＞ 900 pg/ml ；75 岁以上的成人血浆NT-proBNP ＞ 1800 pg/ml ；肾功能不全［肾小球滤过率（GFR）＜ 60 ml/min］患者血浆NT-proBNP ＞ 1200pg/ml。
②评估病情严重程度和预后：利钠肽水平升高与慢性心力衰竭纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级相关。急性心力衰竭患者NT-proBNP ＞5000 pg/ml 提示短期死亡率较高，NT-proBNP ＞1000 pg/ml 提示长期死亡率较高。③评价治疗效果：研究显示BNP 指导治疗可以降低＜ 75 岁患者的死亡率，降低中期（9 ～ 15 个月）心力衰竭患者的住院风险。
（4）超声心动图可用于：①诊断心包、心肌或心脏瓣膜疾病。②定量分析：包括房室内径、心脏几何形状、心室壁厚度、室壁运动以及心包、心脏瓣膜疾病和血管结构，定量心脏瓣膜疾病狭窄、关闭不全程度，测量LVEF，左心室舒张末期和收缩末期容量：LVEF 可反映左心室功能，初始评估心力衰竭或有可疑心力衰竭症状患者均应测量，不推荐常规反复测量，当临床情况发生变化、评估治疗效果、考虑器械治疗时，应重复测量。推荐采用改良Simpson 法测量左心室容量及LVEF。③区别舒张功能不全和收缩功能不全，二尖瓣环舒张早期心肌速度（e'）可用于评估心肌的松弛功能，E/e' 比率则与左心室充盈压有关。左心室舒张功能降低的超声心动图参数包括e' 减少（平均e' ＜ 9 cm/s），E/e'比率增加（＞ 15）、E/A 异常（＞ 2 或＜ 1）。发现左心室肥厚和左心房扩大也有助于诊断左心室舒张功能不全。④估测肺动脉压。
（5）实验室检查：心力衰竭评估常规包括全血细胞计数、尿液分析、血生化（钠、钾、钙、尿素氮、肌酐、转氨酶、胆红素、血清铁/ 总铁结合力）、空腹血糖（FPG）和糖化血红蛋白（HbA1c）、血脂谱及甲状腺功能。在病程发展中还需重复测定电解质、肾功能等。估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）可用简化MDRD公式计算[eGFR ＝ 186.3×（Scr）-1.154×（年龄）-0.203×（0.742 女性）]。在寻找心力衰竭的可能病因时，对某些患者应进行血色病、HIV 筛查，当疑有风湿性疾病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤时，应进行相关
诊断性检查。建议家族性心肌病（即有2 位及以上亲属符合特发性扩张型心肌病的诊断标准）患者行基因检测。
肌钙蛋白T 和肌钙蛋白Ⅰ是心肌细胞损伤的指标，可用于诊断心力衰竭的基础病因[ 如急性冠状动脉综合征（ACS）]，亦可对心力衰竭患者行进一步的危险分层。严重心力衰竭患者肌钙蛋白水平可能会升高，是由于心肌供氧和需氧之间的不平衡，心肌局部发生缺血损伤，肌钙蛋白水平升高的心力衰竭患者死亡风险增加。
心力衰竭的特殊检查只针对某些有特殊需要的心力衰竭患者，包括以下几方面。
（1）冠状动脉造影：适用于：①有心绞痛、心肌梗死、心搏骤停史的患者；②无创检查提示存在心肌缺血或有存活心肌。
（2）核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代谢显像核素：心室造影可准确测定左心室容量、LVEF 及室壁运动。当超声心动图不能作出诊断时，可采用放射核素心室造影评估LVEF。核素心肌灌注和（或）代谢显像可诊断心肌缺血和存活心肌，对鉴别扩张型心肌病或缺血性心肌病有一定帮助。新发心力衰竭的无症状冠心病患者，建议以核素心肌灌注和（或）代谢显像评估心肌活性和有无心肌缺血。合并冠心病的心力衰竭患者计划血运重建前建议行心肌活性评估。
（3）心脏磁共振成像（CMR）：当超声心动图检查不能作出诊断时，CMR 是最好的替代影像检查。疑诊心肌病、心脏肿瘤（或肿瘤累及心脏）或心包疾病时，CMR 有助于明确诊断，对复杂性先天性心脏病患者则是首选检查。CMR 还可用于评估心肌病变或瘢痕负荷，在检测心腔容量、心肌质量和室壁运动的准确性和可重复性方面被认为是“金标准”。
（4）负荷超声心动图运动或药物负荷试验：可检出心肌缺血及其程度，并分辨确定存活心肌。对于疑为射血分数正常的心力衰竭、静息舒张功能参数无结论的患者，也可采用舒张性心功能负荷试验，具有一定的辅助诊断价值。
（5）经食管超声心动图：适用于经胸超声心电图显示不清而CMR 又不可用或有禁忌证时，还可用于检查左心耳血栓，有症状心力衰竭患者慎用。
（6）心肌活检：临床应用很少，主要用于诊断心肌炎性或浸润性病变，如心肌淀粉样变性、结节病、巨细胞性心肌炎。
（7）左心和右心导管：可测定左心室舒张末压、肺毛细血管楔压、心排血量、肺动脉压力、肺血管阻力、外周血管阻力、心内分流水平、分流量。
临床评估
临床评估目标是确定患者所处的心力衰竭发展阶段、心功能状态、严重程度、基础心血管疾病及其严重程度、并发症及其严重程度、既往治疗及疗效。恰当的评估是制订治疗方案的前提和基础，应贯穿于心力衰竭整个治疗过程。
心力衰竭的初始评估（1）判断心脏病的性质及程度。
（2）判断心力衰竭的严重程度：NYHA 心功能分级（表6）是常用的评估方法，反映运动能力和症状的严重程度。心力衰竭患者症状的严重程度与心室功能并不一致，但与预后明确相关，NYHA心功能分级越高，死亡风险越高。但轻度症状的患者仍可能有较高的住院和死亡的绝对风险。6 分钟步行试验用于客观评定患者的运动能力，简单、方便、安全，并量化患者的主诉，结果与预后相关。但不能区分运动能力受损的原因（如心脏、肺、骨科）。
6 分钟步行距离＜ 150 m 为重度心力衰竭，150～450 m 为中度心力衰竭，＞450 m 为轻度心力衰竭。心肺运动试验可以量化运动能力，确定运动受限的原因是否为心源性，鉴别劳力性呼吸困难是呼吸系统疾病还是心力衰竭所致。心肺运动试验的结果是心力衰竭患者的预后指标，可用于指导心力衰竭患者康复，也可用于评估心脏移植患者的危险性分层。
（3）判断液体潴留及其严重程度：对应用利尿剂治疗十分重要。短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标。其他征象包括颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、肺部啰音、肝大、下肢和骶部水肿、胸腔积液和腹水。
（4）其他生理功能评价：
①心脏不同步性：心力衰竭常并发心脏传导异常，导致房室、室间和（或）室内运动不同步，心脏不同步可严重影响左心室收缩功能。常使用心电图和超声心动图判断心脏不同步。QRS 间期（QRS 间期＞ 130 ms）和QRS 形态（左束支传导阻滞）是心脏再同步化治疗（CRT）的重要指征。
②有创性血流动力学检查：主要用于严重威胁生命，对治疗反应差的泵衰竭患者，或需对呼吸困难、低血压、休克作出鉴别诊断的患者。
心力衰竭评估治疗（1）治疗效果的评估：进行综合性临床评价最重要，除临床症状及体征外，还可采用NYHA 心功能分级、6 分钟步行试验、超声心动图、BNP/NT-proBNP。BNP/NT-proBNP 降幅≥ 30% 提示治疗有效。生活质量评分可采用普适性量表[ 如36条简明健康问卷（SF-36）] 和疾病特异性量表[ 如明尼苏达心力衰竭生活质量量表（MLHFQ）和堪萨斯城心肌病患者生活质量量表（KCCQ）]。
（2）疾病进展的评估：包括：①症状恶化（NYHA心功能分级加重）；②因心力衰竭加重需要增加药物剂量或增加新的药物；③因心力衰竭或其他原因需住院治疗；④死亡。死亡率尤其是全因死亡率是评估预后的主要指标，大型临床试验设计均以存活率评价患者的治疗效果。
预后的评定下列临床因素提示心力衰竭患者预后差：LVEF 下降、NYHA 心功能分级恶化、低钠血症、运动峰耗氧量减少、贫血、心电图12导联QRS 波增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全、不能耐受常规治疗以及难治性容量超负荷。此外，心力衰竭患者住院期间BNP/NTproBNP水平显著升高或居高不降或降幅＜ 30% 均预示再住院和死亡风险增加。
以上内容摘自：国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会.心力衰竭合理用药指南.中国医学前沿杂志,2016,8(9):19-66.
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