共识易览：综合医院焦虑、抑郁与躯体化症状的诊治
焦虑、抑郁与躯体化症状在综合医院相当普遍，如何快速识别并运用有效手段进行干预成为综合医院医生必须面对和迫切需要解决的问题。
中华医学会神经病学分会神经心理学与行为神经病学组组织相关专家按照循证医学原则，参考美国精神病联合会、加拿大焦虑障碍协会、美国临床肿瘤学会等专业学会制定的最新指南，结合我国的临床实践，形成《综合医院焦虑、抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识》。
以下主要为该专家共识中综合医院焦虑、抑郁与躯体化的筛查、评估和药物治疗一般推荐内容。
临床表现、筛查评估与诊断
过分担心、害怕、烦躁、坐立不安、失眠、颤抖、身体发紧僵硬等情感行为症状是综合医院医生识别焦虑症状的重要线索。推荐“90 秒4 问题询问法”和GAD-7 等用于综合医院焦虑快速筛查与评估。
情绪低落、兴趣和愉悦感丧失、精力不足或疲劳感以及自伤或自杀观念/行为是综合医院医生识别抑郁的重要线索。综合医院以轻中度抑郁多见,症状多不典型,反复出现的躯体症状和自主神经紊乱症状往往掩盖抑郁症状,称为“隐匿型抑郁”,应注意鉴别。推荐PHQ-2、“90 秒4 问题询问法”、PHQ-9 等用于综合医院抑郁快速筛查与评估。
存在对躯体症状持续过度的焦虑、不恰当思维,症状涉及多个系统,反复就医,由此造成社会功能缺损是综合医院医生识别躯体化的重要线索。躯体化常伴有焦虑或抑郁症状,但多不典型。推荐PHQ-15、SSS 等用于综合医院躯体化快速筛查与评估。
药物治疗的一般推荐建议
1焦虑药物治疗的一般推荐建议综合医院轻中度焦虑常见,大多并未达焦虑障碍严重程度,但焦虑形式不同临床处理有所不同,治疗药物可参照精神科焦虑障碍临床药物推荐,在剂量和疗程上根据焦虑程度及与躯体疾病的关系会有所区别。
广泛性焦虑：推荐帕罗西汀、文拉法辛、艾司西酞普兰、度洛西汀、舍曲林、阿戈美拉汀作为广泛性焦虑首选药物使用(Ⅰ级证据/A 级推荐);丁螺环酮、坦度螺酮、阿普唑仑、溴西泮、地西泮、劳拉西泮、丙咪嗪等也可选用,但要注意药物的不良反应(Ⅰ级证据/A 级推荐);西酞普兰、曲唑酮、氟西汀、米氮平、阿米替林、多塞平等可用,但证据级别不高,不作为首选药物推荐。不推荐单独使用β 受体阻滞剂。
惊恐障碍：帕罗西汀、舍曲林、文拉法辛、氟西汀、西酞普兰、氟伏沙明、艾司西酞普兰、米氮平等(Ⅰ级证据/A 级推荐)可作为惊恐障碍首选药物使用;氯米帕明、阿普唑仑、氯硝西泮、地西泮、丙咪嗪、劳拉西泮、瑞波西汀等(Ⅰ级证据/A 级推荐)也可选用,但要注意药物的不良反应;度洛西汀可用,但证据级别不高,不作为首选药物推荐。
恐怖性焦虑障碍：推荐艾司西酞普兰、氟西汀、帕罗西汀为治疗首选药物(Ⅰ级证据/A 级推荐)。配方/合剂药物氟哌噻吨美利曲辛因同时具有抗焦虑、抗抑郁和兴奋特性,适用于轻、中度的焦虑及伴发抑郁患者。中药制剂也可用于焦虑伴轻中度抑郁或睡眠障碍的辅助治疗。
急性、严重焦虑症状或伴明显睡眠障碍时建议苯二氮䓬类（BZD）药物和抗焦虑、抑郁药物联合使用(Ⅱ级证据/B 级推荐),一旦焦虑症状缓解,为防止药物依赖应在4 周内逐步停用BZD 药物,以抗焦虑、抑郁药物维持治疗。躯体疾病患者应尽量选择推荐首选药物,避免使用抗精神病药物。
2抑郁药物治疗的一般推荐建议推荐艾司西酞普兰、舍曲林、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、西酞普兰、文拉法辛、度洛西汀、米氮平、阿戈美拉汀、安非他酮作为综合医院抑郁患者首选药物(Ⅰ级证据/A 级推荐)。
严重抑郁可选用三环类抗抑郁剂(TCAs)中的阿米替林、氯米帕明等治疗(Ⅰ级证据/A 级推荐),但要密切注意不良反应。其他TCAs与单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)不推荐有躯体疾病的抑郁患者使用,MAOIs应避免与其他抗抑郁药物合用。
轻中度抑郁可采用推荐的首选药物治疗,重度抑郁也可考虑TCAs 治疗,具自杀观念及行为者转精神科治疗,难治性抑郁需加用增效剂或联合用药,建议精神科医生参与治疗方案的制定或转精神专科治疗。严重躯体疾病或老年患者伴抑郁障碍,因为安全性与耐受性建议使用首选药物治疗。
选择性5-羟色胺及去甲肾上腺素(NE)再摄取抑制剂(SNRIs)、特异性5-羟色胺能抗抑郁剂(NaSSA)、择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)被证实对情感症状和躯体症状均有显著疗效。针对躯体合并症多的患者,应优先考虑艾司西酞普兰、文拉法辛、度洛西汀、米氮平等(Ⅰ级证据/A 级推荐)。
对躯体化症状尽量避免使用抗精神病药,确实难以治疗的病例或有明显的精神症状可以使用小剂量非典型抗精神病药物如维思通、奥氮平、喹硫平等。氟哌噻吨美利曲辛同时含抗精神病和抗焦虑、抑郁成分,也可用于治疗躯体化症状。
图 焦虑、抑郁与躯体化症状诊断治疗流程图
以上内容摘自：中华医学会神经病学分会神经心理学与行为神经病学组.综合医院焦虑、抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识.中华神经科杂志.2016,49(12):908-917.
【声明：本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权医脉通，仅限于非商业应用】
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