科学进行冠心病的社区防治管理，最新指南这样说！
《社区人群心血管疾病综合防治指南（试行）》主要由社区人群心血管疾病综合防治指南（试行）编审委员会联合中国成人血脂异常健康管理服务试点项目委员会共同制订，指南涉及主要心血管疾病危险因素和主要心血管疾病的社区综合防治两大部分内容。
以下主要为冠心病的社区防治管理内容。
冠心病的防治对象
（1）确诊患者。
（2）临床症状典型但难以确诊患者。
冠心病社区管理
（1）目标：控制危险因素，减少急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）及心脏性猝死的发生，改善和维持心功能，提高患者的治疗依从性。
（2） 治疗措施：即冠心病二级预防方案（表3）。
表3 冠心病二级预防方案
冠心病的二级预防
冠心病的二级预防提倡“双有效”，即有效药物、有效剂量。冠心病二级预防一般指A、B、C、D、E。
A：①阿司匹林（Aspirin）；②抗心绞痛药物（Anti-angina drugs）；③血管紧张素转化酶抑制剂/ 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB）。阿司匹林具有抗血小板聚集作用，可减少冠状动脉内血栓形成；抗心绞痛药物主要通过扩张血管、减慢心率，降低左室舒张末期容积而减少心肌耗氧量；通过扩张冠状动脉、促进侧支循环，开放和促进血液重新分布等增加心肌供氧；通过促进脂代谢转化为糖代谢而改善心肌代谢和抑制血小板聚集和血栓形成等方式产生作用。减轻症状、改善缺血的常用药物包括β 受体阻滞剂、硝酸酯类药物、钙通道阻滞剂、曲美他嗪及尼可地尔；ACEI、ARB 可改善心脏功能，改善心脏重塑、变形，对合并高血压、心功能不全者更有帮助。
B ：β 受体阻滞剂（Beta-blocker）和血压控制（BP Control）。目前已证实，若无禁忌的心肌梗死后患者使用β 受体阻滞剂，可降低相对死亡率24%，改善心功能，减少猝死的发生。血压控制在140/90 mmHg 以下，可减少冠心病急性事件，且可减少高血压并发症，如卒中、肾功能损害及眼底病变等。
C ：降低胆固醇（Cholesterol） 和戒烟（Cigarettes）。应通过饮食控制和坚持服用调脂类药物如他汀类药物（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀等）将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平降至1.8 mmol/L 以下或降幅≥ 50%，且达标后不应停药或盲目减少剂量。确诊冠心病患者必须戒烟。
D ：控制饮食（Diet）和治疗糖尿病（Diabetes）。冠心病患者应远离高胆固醇食物，如肥肉、动物内脏、蛋黄等，提倡清淡饮食。合并糖尿病患者需严格控制血糖并使其达标，强调糖尿病饮食管理。
E ：教育（Education）和体育锻炼（Exercise）。指导冠心病患者掌握有关心绞痛、心肌梗死等急性冠状动脉事件的急救知识、健康的生活方式、规范药物治疗、定期门诊随访，适当参加体育锻炼及控制体重。
冠心病治疗具体用药及药物安全性。
降压药物的选择
1 选择降压药物治疗原则
血压≥140/90 mmHg且调整生活方式无效的患者可采用药物治疗。降压药物的使用应遵循下列原则，即：①小剂量开始；②优先选择长效制剂；③单药剂量调整或联合用药；④用药需个体化。
2 常用降压药物选择
当前常用降压药物可归纳为五大类，即钙通道阻滞剂（calcium channel blocker，CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB）、利尿剂（包括噻嗪类利尿剂、襻利尿剂、醛固酮受体拮抗剂3种）、β受体阻滞剂（beta-blocker，BB）等。这五大类降压药物均可作为初始和维持治疗用药，临床疗效无本质区别。但是，不同的降压药物有其特别适用的人群，因此强调个体化药物治疗。常用降压药物适应证与禁忌见表1。推荐用药方案及适应证见表2。
表1常用五大类降压药物适应证与禁忌
表2 高血压患者的药物选择
3 常用降压药物分类及常见不良反应(表3)
表3 常用降压药物分类及常见不良反应
4 常用固定复方降压制剂（表4）
表4 常用固定复方降压制剂及规格表
血脂异常的药物选择及安全性
1 血脂异常的药物选择（表10）
表10 血脂异常的药物选择
2 调脂药物的安全性
2.1 不良反应监测 在药物治疗时，必须监测不良反应，主要是定期检测肝功能和肌酸激酶水平。
（1）谷草转氨酶（asparade aminotransferase，AST）或谷丙转氨酶（alianine aminotransferase，ALT）水平超过3×正常值上限（ULN），应暂停给药。停药后仍需每周复查肝功能，直至恢复正常。
（2）在用药过程中应注意有无肌痛、肌压痛、肌无力、乏力、发热等症状，如出现上述症状，复查肌酸激酶，其水平超过10×ULN，应停药。
（3）用药期间如有其他可能引起肌溶解的急性或严重情况，如败血症、创伤、大手术、低血压和抽搐等，应暂停给药。
2.2 需注意的危险情况 为了预防他汀类药物相关性肌病的发生，应特别注意可增加其发生风险的情况。
（1）高龄（尤其＞80岁）患者（女性多见）。
（2）体型瘦小、虚弱。
（3）多系统疾病（如慢性肾功能不全，尤其由糖尿病引起的慢性肾功能不全）。
（4）围术期。
（5）合用多种药物，尤其是合用下列特殊药物或饮食，如贝特类药物（尤其是吉非贝齐）、烟酸类药物（罕见）、环孢霉素、吡咯类抗真菌药、红霉素、克拉霉素、人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）蛋白酶抑制剂、奈法唑酮（抗抑郁药）、维拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁及酗酒（肌病的非独立易患因素）。
（6）剂量过大。
抗栓药物常见不良反应
抗栓药物常见不良反应（表15）
（3）进行冠心病健康教育，定期复查、规范随访。
稳定性冠心病社区管理
稳定性冠心病社区管理（表16）
向上级医院转诊指征
（1）首次发生心绞痛。
（2）ACS ：不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）、非ST 段抬高型心肌梗死（non-ST-segmentelevation myocardial infarction，NSTEMI）及ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）。
（3）无典型胸痛发作，但心电图ST-T有动态异常改变。
（4）首次就诊发现的陈旧性心肌梗死。
（5）新近发生或恶化的心力衰竭。
（6）需要调整治疗方案或定期专科随访。
（7）需要进一步检查：平板运动试验、放射性核素成像、超声心动图、冠状动脉CT、冠状动脉造影等。
STEMI 转诊前处理
（1）应立即拨打急救电话联系转诊，及时传递院前信息。
（2）若无禁忌则应立即嚼服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300～600 mg 或替格瑞洛180 mg，尽早开始口服阿托伐他汀20～40 mg 或瑞舒伐他汀10～20 mg。
（3）严密监测生命体征。
冠心病社区管理考核指标
（1）冠心病患者二级预防率＝（冠心病抗血小板聚集药物＋他汀类药物＋ACEI＋BB 治疗患者例数）/确诊冠心病患者例数×100%。
（2）转诊指征符合率＝符合转诊指征的冠心病患者例数/ 冠心病患者转诊例数×100%。
以上内容摘自：社区人群心血管疾病综合防治指南（试行）编审委员会,中国成人血脂异常健康管理服务试点项目委员会.社区人群心血管疾病综合防治指南（试行）.中国医学前 沿杂志（电子版）.2017,9(1):20-36.
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