高尿酸血症合并其他系统疾病的多学科联合诊疗
《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》参照系统医学模式，邀请风湿免疫、肾脏、内分泌代谢、心血管、神经、泌尿和中医科等学科专家共同讨论、制定而成。是我国高尿酸血症（HUA）相关疾病的首个多学科专家共识，旨在推动多学科协作，指导和规范HUA相关疾病的临床实践。
以下主要为该共识中多学科联合诊疗部分内容。
HUA常伴随其他系统疾病，如其他代谢性疾病、肾脏疾病、心脑血管疾病等。治疗合并这些疾病的HUA时应遵循多学科联合治疗原则。
1HUA与肾脏疾病
HUA时尿酸盐沉积在肾脏可直接导致慢性尿酸盐肾病、急性尿酸性肾病和尿酸性肾石症；另一方面，肾脏疾病影响尿酸的排泄，发生继发性HUA，HUA又可导致/加重肾脏疾病。HUA已证实是慢性肾脏病的独立危险因素。
慢性尿酸盐肾病
慢性尿酸盐肾病发病机制是持续HUA尿酸钠结晶沉积在肾髓质间质组织，激活局部肾素-血管紧张素-醛固酮系统，损伤内皮细胞，引起肾小球高压力、慢性炎症反应、间质纤维化等病理改变。HUA患者出现肾小管功能障碍，如夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿等，提示存在慢性尿酸盐肾病。尿酸升高水平与肾功能损伤程度可不匹配，排除其他慢性肾脏病后可考虑诊断，但通常很难与合并HUA的其他慢性肾脏病鉴别，确诊往往需要肾活检证实肾组织中有尿酸盐结晶沉积。晚期慢性尿酸盐肾病可导致肾小球滤过率下降和慢性肾衰竭。
慢性尿酸盐肾病一旦确诊即开始非药物治疗，疗效不佳者根据尿酸水平及合并症开始药物治疗。出现肾功能损害(G2期及以上)、尿酸性肾石症患者血尿酸超过480 μmol/L即开始降尿酸治疗，治疗目标值<360 μmol/L。如合并严重痛风(如痛风石、慢性关节炎、痛风频繁发作)患者应更严格控制血尿酸水平，治疗目标值<300 μmol/L，但不建议降至180 μmol/L以下。
急性尿酸性肾病
急性尿酸性肾病是严重的HUA导致过量尿酸沉积并阻塞肾小管引起的少尿或无尿性急性肾损伤，多见于肿瘤溶解综合征。急性尿酸性肾病可发生尿路梗阻，出现腰痛、少尿或无尿。急性肾损伤若合并血尿酸显著升高(>900 μmol/L)应考虑急性尿酸性肾病，确诊常需肾活检，排除小管间质性肾炎等。肾脏病理可见肾小管不同程度变性、坏死，伴有部分肾小管萎缩和肾间质纤维化。肾小球无明显病变或毛细血管襻缺血皱缩。偏振光显微镜可见到肾小管腔内尿酸结晶沉积。
急性尿酸性肾病通常可逆，重在预防。高风险患者积极静脉补液，心肾功能允许情况下将尿量维持在80～100 ml•m-2•h-1。首选重组尿酸酶，或黄嘌呤氧化酶抑制剂将血尿酸控制在300 μmol/L以下；确诊急性尿酸性肾病患者需要紧急处理，及时有效的治疗下肾功能有望恢复正常。
治疗措施包括：①严格低嘌呤饮食。②水化治疗：在没有禁忌情况下，每日液体摄入量应达到3 000 ml，保持尿量达到80～100 ml•m-2•h-1。③降尿酸药物：根据治疗前尿酸水平和/或发生肿瘤溶解综合征的风险选用。治疗前血尿酸<480 μmol/L、肾功能无严重受损且发生肿瘤溶解综合征风险仅为中低度的患者可采用别嘌醇治疗，而治疗前血尿酸水平已经升高的患者建议选用尿酸酶治疗。非布司他临床资料较少，仅在不宜或不能使用尿酸酶、别嘌醇的患者中谨慎使用。④必要时血液透析治疗。
尿酸性肾石症
随着生活水平的提高和饮食结构的改变，尿酸性肾石症发病率呈上升趋势。美国尿酸结石占泌尿系结石8%～14%，我国占5.1%，仅次于草酸钙结石。尿液中尿酸溶解度下降和过饱和是尿酸结石形成的前提。尿酸性肾石症常表现为腰痛和血尿；急性梗阻时可引起急性肾损伤，表现为发热、少尿、无尿、肾积水、血肌酐升高等；慢性梗阻可引起肾积水和肾实质萎缩，甚至发展为终末期肾病。
尿酸性肾石症患者尿液pH值常低于6.0，尿沉渣检查可见尿酸盐结晶。肾脏B超可见高回声区伴声影。尿酸性结石X线摄片不显影(阴性结石)，阴性结石需与肾脏黄嘌呤、次黄嘌呤结石鉴别，后两者在碱性环境中不能溶解。若混有草酸钙、磷酸钙等成分，则表现为密度不一的结石影。静脉肾盂造影表现为充盈缺损。CT对尿酸性肾石症的诊断很有帮助，尿酸结石CT值为300～400 HU，低于胱氨酸结石，但高于血块、肿瘤等病变。建议对已排出的结石进行结石成分分析以明确诊断。
尿酸性肾石症治疗可采用排石疗法、体外冲击波碎石和/或手术治疗。
排石疗法：适于结石直径0.5～1.0 cm，且未导致尿路梗阻、感染或疼痛等症状的患者，包括一般疗法、中医中药和溶石疗法。一般疗法包括增加液体摄入、限制高嘌呤饮食及适当运动；中药治疗常采用排石颗粒、尿石通等药物；溶石疗法临床上常采用枸橼酸氢钾钠颗粒口服。
冲击波碎石：排石疗法治疗1～2个月后如效果不佳可采用，适用于：①直径<2.0 cm的肾盂结石、肾上盏或肾中盏结石；②直径<1.0 cm的肾下盏结石，1.0～2.0 cm下盏结石根据是否存在不利因素决定；③直径2.0～3.0 cm或表面积<500 mm2的部分鹿角形结石。冲击波碎石禁用于结石远端器质性梗阻、肾功能不全、未获控制的尿路感染。
手术治疗：如尿酸结石造成尿路梗阻、严重感染或肾功能受损时采用手术治疗，包括开放手术、经皮肾镜手术及输尿管软镜手术。大于2.0 cm肾结石、复杂性肾结石建议采用经皮肾镜。躯体严重畸形、过度肥胖等难以建立经皮肾通道者为手术禁忌；输尿管软镜手术可用于体外冲击波碎石效果不佳，直径小于2.0 cm的结石。特殊类型的尿酸性结石如鹿角形结石可考虑溶石疗法、体外冲击波碎石及经皮肾镜取石等多种方法的联合治疗。
慢性肾脏病合并HUA
治疗时机及靶目标值同慢性尿酸盐肾病。慢性肾脏病患者的HUA治疗药物根据原发病、并发症及肾功能情况进行选择。
慢性肾脏病(G4～5期)患者的痛风急性发作时不宜使用NSAIDs，可给予糖皮质激素短期口服或关节内注射，也可根据eGFR酌情采用低剂量秋水仙碱治疗(见痛风急性发作期治疗)。
慢性肾脏病患者的降尿酸治疗可以降低肾小球尿酸负荷，延缓慢性肾脏病进展，依据个体化治疗原则选择抑制尿酸生成药物和/或促尿酸排泄药物。肾功能受损可能增加别嘌醇的毒性，治疗需要从低剂量起始并小心滴定(详见药物治疗部分)。非布司他在轻中度肾功能不全患者(G1～3期)和轻中度肝损伤患者(Child-Pugh分级A/B)中应用无需调整剂量，G4～5期患者谨慎使用。非布司他超敏反应综合征发生率低于别嘌醇；促尿酸排泄药物苯溴马隆可用于轻中度肾功能不全(eGFR 20～60 ml•min-1•1.73 m-2)患者，推荐50 mg/d，尿酸性肾石症和重度肾功能不全(eGFR<20 ml•min-1•1.73 m-2)患者禁用。
为防止慢性肾脏病患者降尿酸治疗时诱发痛风发作，治疗同时需预防性使用秋水仙碱。eGFR<10 ml•min-1•1.73 m-2或透析患者禁用，可考虑短期应用小剂量糖皮质激素。
2HUA与代谢综合征
代谢综合征是以肥胖、高血压、高血糖、血脂异常等多种心血管疾病的危险因素同时存在于同一个体的临床症候群，是一组在代谢上相互关联的多种危险因素的组合，这些因素直接促进了动脉粥样硬化性心血管疾病的发生，也增加了发生2型糖尿病的风险。多项研究显示，HUA与代谢综合征存在密切的联系，亦有学者将HUA作为代谢综合征的组分之一。胰岛素抵抗是代谢综合征的共同病理生理基础。
肥胖
尤其是腹型肥胖与HUA关系密切。肥胖相关的轻度慢性炎症和胰岛素抵抗状态增加HUA和痛风的风险。减轻体重特别是减小腹围是非药物治疗降低尿酸水平的有效方法。
高血压
大量研究显示HUA是高血压的独立危险因素。对于HUA合并高血压患者，优先考虑利尿剂以外的降压药物。氯沙坦钾具有促尿酸排泄的作用，并通过降低血尿酸水平使心血管事件减少13%～29%。氨氯地平是具有促尿酸排泄作用的二氢吡啶类钙拮抗剂，推荐用于合并缺血性卒中的高血压患者。
高血糖
有研究显示糖尿病患者HUA检出率增高。血尿酸水平增高不仅增加2型糖尿病的患病风险，而且是非糖尿病人群未来发生2型糖尿病的独立危险因素。HUA还是糖尿病肾病进展和恶化的重要预测因子。
糖代谢异常患者血尿酸>480 μmol/L应立即起始降尿酸药物治疗。现有的临床资料没有显示降糖药物对血尿酸水平具有不良影响。磺脲类药物可促进尿酸的排出，α糖苷酶抑制剂阿卡波糖可减轻因蔗糖分解导致的血尿酸水平的升高，噻唑烷二酮类药物可能通过减轻胰岛素抵抗而降低血尿酸水平，达格列净、卡格列净等钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂能降低血尿酸水平。
血脂紊乱
血脂紊乱是HUA和痛风常见的合并症，高甘油三酯血症是发生HUA的独立预测因素。对于高胆固醇血症或动脉粥样硬化合并HUA患者，优先考虑阿托伐他汀；对于高甘油三酯血症合并HUA的患者，优先考虑非诺贝特。上述两种药物均具有促尿酸排泄作用。
3HUA与心血管疾病
HUA是心血管疾病的独立危险因素，同时与许多传统的心血管危险因素相互作用参与心血管疾病的发生、发展及转归。对于HUA合并高血压、冠心病、心力衰竭(心衰)等患者，若血尿酸>480 μmol/L，应起始药物降尿酸治疗，可有效防治与其相关的心血管疾病，降低心血管事件发生率。
黄嘌呤氧化酶抑制剂在降低血尿酸之外，改善内皮功能、减少氧化应激、调节心肌能量代谢，从而进一步降低心血管事件的发生率。NSAIDs类药物可导致水钠潴留及肾功能损伤，增加心衰恶化与心衰住院风险，因而在急、慢性心衰患者中应尽量避免使用该类药物。
HUA与高血压
HUA与高血压之间存在独立的相互关系，血尿酸水平是高血压发病、长期血压变化及预后的独立预测因子。血尿酸水平每增加60 μmol/L，高血压发生的风险增加15%～23%。对于高尿酸合并高血压患者降压药物的选择详见HUA与代谢综合征部分。
HUA与冠心病
血尿酸水平每升高60 μmol/L，女性心血管病病死率和缺血性心脏病病死率增加26%和30%；男性增加9%和17%，女性冠心病危险性增加48%。HUA是女性全因死亡和冠心病死亡的独立危险因素，HUA对男性和女性冠心病的发生和预后影响不同，可能与雌激素水平的影响有关。
在冠心病一级、二级预防的药物治疗方面，应考虑阿司匹林和阿托伐他汀等药物对血尿酸的影响。阿司匹林对于尿酸代谢的影响具有剂量特异性：大剂量阿司匹林(>3 g/d)可明显抑制肾小管对尿酸的重吸收，促进尿酸排泄；中等剂量阿司匹林(<1～2 g/d)抑制肾小管对尿酸的排泄，从而引起血尿酸水平升高；小剂量阿司匹林(75～325 mg/d)轻度升高血尿酸，但考虑到75～325 mg/d阿司匹林抗血小板作用相关的心、脑血管获益，对合并HUA的患者不建议停用，建议碱化尿液、多饮水，同时监测血尿酸水平。阿托伐他汀具有较弱的降尿酸作用，合并HUA的冠心病二级预防可优先使用。
HUA是造影剂相关急性肾损伤的独立危险因素，HUA患者接受冠状动脉CT成像或冠状动脉造影前建议检测血尿酸，并进行危险分层，加强水化，避免使用高渗性对比剂，并减少对比剂剂量。
HUA与心衰
血尿酸水平增高与慢性心衰严重程度相关，并随纽约心脏病学会心功能分级(NYHA分级)加重而增加，血尿酸水平增高是慢性心衰患者预后不佳的独立预测因子。
急性失代偿性心衰患者使用襻利尿剂或合并慢性肾衰竭等都可能引起血尿酸升高，导致不良预后，去除这些混杂因素后，高尿酸仍与短期预后不良(院内死亡)和长期预后不良(心源性死亡和心衰再次入院)相关。
长期使用排钾利尿剂(尤其是噻嗪类利尿剂)降低肾脏尿酸清除率，可诱发或加重HUA。对于合并HUA的心衰患者，首选非噻嗪类利尿剂，同时摄取适量的水分并碱化尿液；另外，因噻嗪类利尿剂可能增加别嘌醇发生超敏反应的风险，尽量避免二者同时使用。
4HUA与神经系统疾病
HUA与多种神经系统疾病相关。HUA促进缺血性卒中的发生及不良预后，而在神经退行性疾病如阿尔茨海默病和帕金森病等疾病中，观察到血尿酸升高具有保护作用。尿酸与神经系统疾病间的内在联系有待进一步探索。
HUA与缺血性卒中
血尿酸水平升高，尤其血尿酸>420 μmol/L是卒中的独立危险因素，HUA促进卒中发生，是我国人群缺血性卒中的独立危险因素。此外对非卒中患者的长期随访发现，血尿酸水平的增高可能是女性患者无症状性脑梗死及预期卒中的重要血清学指标，提示控制血尿酸水平对女性HUA患者预防卒中发生可能具有更重要的意义。
高血尿酸水平与卒中后早期死亡风险呈正相关，血尿酸水平增高可提示患者卒中后90 d预后不良。急性卒中患者血尿酸增高是卒中复发的独立危险因素。血尿酸水平可作为急性缺血性卒中患者预后评估的一项指标，预测卒中后死亡及复发的风险。
而对脑梗死溶栓患者而言，高血尿酸水平与脑梗死容积小以及预后良好(改良Rankin量表评分小于2分)相关，较低血尿酸水平与恶性大脑中动脉梗死以及出血转化相关。溶栓患者高血尿酸水平与临床症状改善呈正相关，阿替普酶溶栓同时静脉输注尿酸治疗能够改善女性患者预后，而对于男性患者不明显，可能与女性基础血尿酸水平低于男性有关。
HUA促进缺血性卒中发生，增加卒中后早期死亡及复发，对HUA进行长期管理，有效降低血尿酸水平可以减少缺血性卒中的发生及不良预后，其治疗起始目标和最终目标参照相关章节。仅对急性缺血性卒中溶栓患者建议短期内将血尿酸保持在较高水平有助于改善临床症状及预后。HUA患者合并卒中或经评估具有卒中高危因素，需要考虑药物治疗。用药时应充分考虑阿司匹林和阿托伐他汀等药物对血尿酸的影响。具体参见相关冠心病用药。
HUA与神经退行性疾病
阿尔茨海默病是最常见的痴呆类型，轻度认知功能障碍和阿尔茨海默病患者血尿酸水平较正常人群低，高尿酸饮食可延缓轻度认知功能障碍患者转变为阿尔茨海默病的进程。血尿酸水平升高有助于减少阿尔茨海默病的发生，保护阿尔茨海默病患者的认知功能损伤。血尿酸水平过低增加轻度认知功能障碍患者认知功能下降的风险。
帕金森病是好发于中老年人的一种常见中枢神经系统退行性疾病，血尿酸水平高的人群发生帕金森病的风险较低。血尿酸水平升高有助于减少帕金森病的发病率和延缓其进展。伴血尿酸水平高或痛风的男性患者发生帕金森病的风险相对较低，女性则无明显相关性。
血尿酸水平和神经系统疾病的关系复杂，HUA促进缺血性卒中的发生及预后不良，生理浓度的血尿酸水平对神经系统有一定的保护作用，血尿酸水平过低有可能增加神经退行性疾病发生的风险，故将血尿酸水平控制在合理范围内有助于整体健康。
以上内容摘自：高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组.中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识.中华内科杂志.2017,56(3):235-248.
【声明：本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权医脉通，仅限于非商业应用】
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