快速掌握急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范！
为进一步规范血管内治疗操作中的具体流程，《急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范专家共识》进一步总结国内外近年研究结果，结合我国实际情况，拟完善一套基本完整的操作流程规范，以期为临床参考。
图1 术前评估及处理流程
一、快速诊断和及时静脉溶栓
急性缺血性脑卒中的诊断以及静脉溶栓的适应证、禁忌证及操作流程详见《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》。
强调：
（１）在临床急救工作中，要快速诊断急性缺血性脑卒中，缩短就诊至静脉溶栓时间；
（２）虽然静脉溶栓对大血管闭塞性卒中患者疗效较差，且可能带来后续血管内介入操作中的不便，但静脉溶栓仍然是目前时间窗内急性缺血性脑卒中证据最为充分的治疗方法。
二、确定大血管闭塞及启动血管内介入治疗
对伴有神经功能缺损的大血管闭塞患者的识别至关重要。但这一识别过程不应影响流程操作，延误治疗时机。
急诊介入治疗相应的适应证及禁忌证详见《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》。
对急性大血管闭塞的诊断主要依靠临床病情评估以及影像学两种方式。
目前临床普遍采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分8分或10 分以上作为判断大血管闭塞的指标，仅推荐作为筛查血管内治疗适应证的初级方法。
超早期功能影像评估的时间大大缩短，CT、MRI 在急诊脑血管病处理流程中的普及应用越来越高。
如经影像评估后认为患者具备急诊介入手术的适应条件，应立即启动手术程序。在无法进行介入手术的中心，应个体化判断转送患者的条件是否成熟可行。此过程应以快速准确为指导方针。另外需要强调的是，如患者需行静脉-动脉桥接治疗，需在静脉溶栓首剂推注后快速送往导管室，运送过程中维持rt-PA静脉泵入，切勿因等待观察静脉溶栓效果而延误手术时机。
图2 术中操作流程
一、合理选择手术麻醉方式
局部麻醉具有减少院内延误、能够在术中实时观察患者神经功能的优势，但对躁动患者的控制欠佳，也可导致误吸风险加大。
美国神经介入外科学会和神经重症监护学会的专家共识仅推荐对伴有严重躁动、意识水平降低（格拉斯哥昏迷量表评分＜８ 分）、呼吸道保护反射丧失、呼吸障碍的患者使用全身麻醉。
二、快速完成脑血管造影
在急性期血管内介入治疗中，完整的DSA流程能够细致了解操作路径、病变位置、侧支代偿等重要信息。但大多数时候，考虑到血管再通疗效与救治时间存在高度依赖性，刻板地执行DSA操作流程也可能会导致治疗延误。我们建议各中心可在充分了解患者血管情况的前提下酌情省略部分操作序列，以达到快速血管开通的目的。
DSA术前是否需要肝素化治疗取决于患者前期是否接受静脉溶栓，对完成rt-PA治疗的患者可不用肝素化处理，对未行静脉溶栓的患者常规按体重计算（30 U/kg）或经验性给予肝素2 000 U。
三、合理选择血管再通的介入治疗模式
临床常用的介入治疗模式包括机械取栓、球囊碎栓、支架置入、动脉溶栓等。在真实世界中，有相当部分的患者采用单一的操作模式并不能达到良好再通。这要求临床医师在实际工作中必须掌握多种治疗模式，根据患者个体情况审慎选择，必要时联合使用。
四、术中监测及管理
1.心电监测及管理：在急性缺血性脑卒中血管内介入再通操作过程中，应常规进行心电监护。如果出现各种异常节律及波形，则应及时明确原因，必要时联合相关科室协同处理。
2.血氧监测及管理：目前暂无急性缺血性脑卒中患者血管内介入治疗术中血氧含量的观察性数据。在全身麻醉手术过程中也暂未确立对呼气末二氧化碳分压的具体要求。因此，参考美国麻醉协会对一般手术的指南要求，我们建议对加用镇定药物的患者可常规予鼻导管低流量吸氧并实施脉氧监测，按需调整，吸入氧浓度应维持脉氧在92%以上且氧分压>60 mmHg (1 mmHg =0.133 kPa)。
3.血压管理：对于静脉溶栓后接受介入治疗患者，血压应严格控制在180/100 mmHg 以下，以避免rt-PA 后脑出血发生。对未接受静脉溶栓而直接行介入手术再通患者，为预防可能发生的过度灌注，应将血压控制在相对较低的范围内。术中突然出现血压异常波动，应警惕颅内出血或急性心功能不全等并发症发生。我们建议应在手术过程中，每3～5min 测量患者血压，根据患者心脏功能、血管情况、侧支循环等多因素综合评估，寻求适合个体患者的血压阈值。闭塞血管开通后，血压应控制比基础血压低20～30 mmHg，但不能低于90/60 mmHg 。
五、介入围手术期并发症及处理
1.颅内出血：
具体治疗方式目前尚未取得共识，临床多以外科治疗和对症处理为主，以控制颅内压、维持生命体征为主要目的。其中，肝素抗凝引起的出血，可予鱼精蛋白中和；rt-PA 引起的出血，可应用新鲜冰冻血浆等，但临床效果仍待进一步验证。
2.脑血管栓塞：
在再通手术中，常发生责任血管的邻近分支或次级分支血管栓塞。此时可根据原定再通模式、栓塞位置、患者整体情况等综合选择进一步的处理策略。一般而言，对可能导致严重功能缺损的主干血管应积极干预，首选机械取栓方式。而对于大脑中动脉M3 段以远、大脑后动脉P2 段以远等功能意义不大且取栓装置不易到达的次级分支血管栓塞，或支架置入操作后远端血管分支闭塞等有较大操作难度的栓塞事件，要视具体情况而有所取舍，无须追求血管影像上的完美；根据部分中心及参考心脏科经验，血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体抑制剂(如替罗非班)具备一定的应用前景，但具体获益情况仍需要进一步明确。不建议在未经审慎考虑的前提下应用尿激酶、rt-PA 等溶栓药物。
3.血管再通后闭塞：
血管再通后闭塞多见于动脉粥样硬化性中-重度血管狭窄伴发原位闭塞的患者，在机械取栓术后由于内膜损伤导致血小板聚集增多、原狭窄并未解除导致血流速度减慢，栓子清除能力下降，均易于发生再闭塞。另外，在血管成形及支架置入的手术模式中，由于抗血小板作用的不充分，也可导致支架内血栓形成而致闭塞。目前对于血管再通后闭塞并无共识的处理范式，可考虑急诊支架置入或动脉/静脉使用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体抑制剂。
4.其他并发症：
包括脑血管造影相关并发症的处理可参考《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南2015》。
图3 术后监护流程
患者完成再通手术后应送至神经重症病房或卒中单元内进行密切观察。建议在术后24ｈ内至少每小时记录患者各项生命体征，每天定时进行NIHSS 神经功能评分，观察穿刺点情况，随时准备处理各种可能出现的不良事件。术后24ｈ 内行影像学检查以明确有无颅内出血。余处理方式参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》。
在有条件的中心，应对患者进行长期随访，对术后1个月、3个月及1年的患者，应使用改良的Rankin 量表和NIHSS 评分对患者进行神经功能评估，如有必要，可复查脑血管情况。
以上内容（非全文）摘自：中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组.急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范专家共识.中华神经科杂志.2017,50(3):172-177.
【声明：本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权医脉通，仅限于非商业应用】
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