国际指南推荐：腹膜透析患者腹膜炎的预防和治疗
国际腹膜透析协会(ISPD)2016年版腹膜炎预防和治疗推荐指南 ，根据近期循证证据更新了2010年版推荐意见，对成人腹膜透析(PD)患者腹膜炎的发病率、预防、诊断和治疗进行了综述。
以下主要为指南中腹膜炎的预防、诊断和治疗的推荐意见内容。
腹膜炎的预防
推荐PD导管置入前预防性全身应用抗生素(1A)。
目前尚无确定的在预防腹膜炎方面推荐使用的导管类型。
为预防出口处感染，推荐每日于导管出口顶端涂抹抗生素制剂(莫匹罗星或庆大霉素)(1B)。推荐对出口处及隧道感染进行及时处理来预防腹膜炎的发生(1C)。
推荐在PD患者接受抗生素治疗时应用抗真菌药物预防真菌性腹膜炎(1 B)。
建议行肠镜(2C)及泌尿生殖系统侵入性检查(2D)前预防性应用抗生素。
在透析液使用方面，目前尚无确定的在预防腹膜炎方面推荐使用的透析液类型。
腹膜炎的诊断
当腹透PD流出液出现浑浊，应考虑腹膜炎并按腹膜炎治疗，直至诊断确立或排除(1C)。
当怀疑腹膜炎时应对PD流出液进行实验室检查包括细胞分类及计数、涂片革兰染色和培养(1C)。
具备以下3项中的2项，腹膜炎诊断即可成立：
(1)腹膜炎的临床表现，如腹痛和(或)PD流出液浑浊；
(2)PD流出液白细胞计数>0.1×109／L，且多形核细胞百分比>50％(PD流出液在腹腔内至少停留2 h后)；
(3)PD流出液培养阳性(1C)。
致病病原体的确定
推荐应用血培养瓶进行PD流出液的培养(1C)。
如果超过15％的腹膜炎患者培养阴性，需对取样及培养技术进行重新检查并改进(2C)。
目前尚无充足证据支持新技术用于腹膜炎的诊断(2D)。
腹膜炎的治疗
抗生素的应用
经验性抗生素的选择当微生物标本正确留取后，应尽快经验性应用抗生素治疗(1C)。
抗生素治疗方案应依据腹膜透析中心药敏特点制定，覆盖革兰阳性(G＋)菌及阴性(G－)菌(1C)。
推荐使用一代头孢菌素或万古霉素治疗G＋菌感染，使用三代头孢菌素或氨基糖苷类抗生素治疗G－菌感染(1B)。
腹腔内应用氨基糖苷类抗生素，推荐每日1剂使用(2B)，且不推荐延长疗程(1C)，一旦细菌培养结果明确，尽快换用其他敏感药物以避免氨基糖苷类抗生素的耳毒性。万古霉素的腹腔内应用亦推荐每日1剂使用，并维持血清万古霉素浓度高于15μg/ml(2C)。
头孢菌素腹腔内应用每日1剂或每次换液时给药均可(2C)。
各种抗生素具体推荐剂量
腹膜炎的后续处理
一旦培养及药敏结果明确，抗菌药物应更换为窄谱药物(1C)。
规范抗生素治疗5天PD流出液仍未变清亮，定义为难治性腹膜炎。对于难治性(1C)及复发性(1C)腹膜炎，推荐将PD管拔除。
对不同病原体的抗感染治疗提出了具体建议。G＋菌感染方面，对于凝固酶阴性的葡萄球菌，应依据药敏试验结果腹腔内应用头孢菌素或万古霉素，疗程为2周(2C)；
链球菌属亦建议腹腔内应用敏感抗生素2周(2C)；
对于金黄色葡萄球菌和肠球菌。推荐腹腔内抗生素应用3周(2C)；
严重肠球菌腹膜炎建议加用氨基糖苷类药物(2D)；
耐万古霉素的肠球菌建议腹腔内应用氨苄西林3周，如对氨苄西林不敏感，可根据药敏
试验结果换用利奈唑胺、奎奴普汀/达福普汀、达托霉素或替考拉宁治疗(2D)。
对于G－菌感染，棒状杆菌属腹膜炎抗生素治疗疗程为3周(2C)；
假单胞菌属腹膜炎建议应用两种不同作用机制的抗生素(如腹腔内应用庆大霉素或口服环丙沙星联合腹腔内应用头孢他啶或头孢吡肟)，疗程为3周(2C)，如同时合并出口处及隧道感染建议移除PD管(2D)；
除假单胞菌外的G－菌腹膜炎，同样建议应用敏感抗生素3周(2C)。
如果PD流出液培养提示多种肠道病原体感染，对于多种G－菌或G＋菌/G－菌混合感染，建议应用甲硝唑，联合腹腔内应用万古霉素及氨基糖苷类或头孢他啶3周(2C)，如治疗效果不佳立即进行手术评估(1C)。
对于多种G＋菌感染，建议应用敏感抗生素3周(2C)。
如PD流出液培养在第3天显示阴性，建议复查PD液白细胞分类和计数(2D)。
如果腹膜炎好转，建议停用氨基糖苷类并应用抗G＋菌药物(一代头孢或万古霉素)2周(2C)；
如果腹膜炎无好转，需要考虑非典型病原体感染，并进行相应特殊培养(2C)。
真菌性腹膜炎患者，一旦PD液中找到真菌推荐立即拔除PD管(1C)，并应用敏感抗真菌药物至移除PD管后2周(2C)。此外结核性腹膜炎及非结核分支杆菌性腹膜炎的诊断目前尚无统一推荐意见，但对后者保留PD管经验较少。
对于难治性、复发性腹膜炎和真菌性腹膜炎，除非有禁忌，推荐拔除PD管(1C)。对于上述患者考虑恢复腹膜透析治疗(2C)，重新置管的时机应选在拔管2周以上且腹膜炎症状完全消失时(2D)。
各类型腹膜炎的处理流程图
以上内容摘自：温雯,李月红.2016年国际腹膜透析协会腹膜炎预防和治疗推荐指南解读.临床内科杂志.2017,34(1):70-72.
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