急诊医师必备——非创伤性出血的急诊管理
非创伤性出血涉及面广，往往需要多科协作处理，因此需要急诊科密切和相关科室配合，强调利用多学科诊疗团队（MDT），及时会诊，共同处理。非创伤性出血急诊处理专家组制定了《非创伤性出血的急诊处理专家共识/意见》，供临床医师参考。
以下主要为该专家共识中非创伤性出血临床管理部分内容。
非创伤性出血分类
出血按照严重程度分为危急出血和非危急出血，见表1。
急诊出血的临床管理策略
来诊后，应迅速完成对患者气道、呼吸、循环的紧急评估｡对于出现气道、循环功能障碍的患者要进行相应的紧急处理；在所有出血患者，均须给予必要的止血措施，同时持续监测出血征像，见图1｡
图1 急性非创伤性出血处理流程
大出血的患者可能出现失血性休克致意识障碍，而脑出血的患者则可能因颅压增高而意识障碍，从而导致气道不能保护｡大咯血的患者可能因大量咯血阻塞气道而需要气道管理｡这些患者都需要积极开放气道，甚至气管插管以保护气道｡对于大咯血的患者可能需要置入双腔气管插管｡所有出血患者建议吸氧以代偿因红细胞丢失而减少的氧输送｡
出现下述表现提示循环状态不稳定，应立即开始液体复苏：心率>100次/min，收缩压<90mmHg(1mmHg或收缩压较平时下降>30mmHg)，四肢末梢冷｡
血容量补充
立即建立快速输液的静脉通道｡对于严重低血容量或低血容量性休克的患者，在初始阶段应快速输注1～2L等张晶体液，以补充血容量，改善组织脏器灌注｡对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测以指导液体的输入量｡对高龄、伴心肺肾疾病患者，需警惕输液量过多引致急性肺水肿｡
下述征象对血容量补充有很好的指导作用：意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小(<1℃)；脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差>30mmHg；尿量多于0.5mL/(kg•h)；中心静脉压改善｡
液体的种类和输液量
在扩充血浆容量方面，等张晶体液特别是生理盐水的有效性和胶体液相当，但由于其血管外分布的特性，晶体液的用量通常是胶体液的1.53倍｡输液量大时，可考虑乳酸林格液等平衡盐液，以避免单纯的生理盐水造成高氯血症｡因潜在的肾损伤等风险，不推荐高渗淀粉溶液｡
下列情况时应积极输注红细胞或全血，输血可与输液同时进行：(1)收缩压<90mmHg，或较基础收缩压降低幅度>30mmHg； (2) 血红蛋白<70g/L，血细胞比容<25%；(3)心率增快(>120次/min)｡大量输血过程需要注意可能出现的低体温、酸中毒和高钾血症｡
对于合并有缺血性心脏病等严重疾患者，输血治疗的血红蛋白目标值可适当提高｡单纯输注红细胞悬液后可能会出现凝血因子的相对缺乏，因此需要及时监测并配合血浆输注｡
血管活性药物的使用
在积极补液的前提下，可以适当选用血管活性药物(如多巴胺或去甲肾上腺素)，以改善重要脏器的血液灌注｡
症状和实验室检查
记录出血(呕血、黑便、咯血等)的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容与血尿素氮等，需要注意血细胞比容在24～72h后才能真实反映出血程度｡
生命体征和循环状况
监测意识状态、心率和血压、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置导尿管，危重大出血者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定，老年患者常需心电、血氧饱和度和呼吸监护｡
了解止血过程的变化发展对于出血患者的管理策略是至关重要的｡近几年，修订后的凝血模型(“细胞基础”模型)对凝血过程进行了更真实的描述｡输注库存血较多时，每输600mL血时应静脉补充葡萄糖酸钙10mL｡对活动性出血和血小板计数<50×109L-1的患者输注血小板；对纤维蛋白原浓度<1g/L或活化部分凝血酶原时间(国际标准化比) >1.5倍正常值的患者，给予新鲜冰冻血浆｡临床上有去氨加压素，抗纤溶药物，血凝酶、重组活化因子Ⅶ等多种止血药物在应用，本文将在下一部分对其作用机制及适用范围进行介绍｡
上述这些是止血治疗中基础性的、普遍应用的措施；除此之外，当有机会施行时，介入和各类手术(包括微创手术)止血措施往往更加高效、确切，对于危急出血常可起到关键性作用，其治疗意义是单纯药物止血和输血支持所不能替代的｡在各类急性出血情况时，应有外科、介入医师积极参与，并尽量为合理的止血操作创造条件｡
止血药物的应用
新鲜冰冻血浆(FFP)大多数成人通常血浆输注的剂量约为10~15mL/kg(即大约800~1200mL)｡
在实际工作中，危重或大量出血患者根据临床反应、之前的异常凝血时间是否适当缩短以及缺乏或减少的凝血因子的半衰期，可能需要重复输注血浆｡而有时新鲜冰冻血浆使用受限往往是由于过敏的风险、输血传染疾病的风险、大量输注导致的容量负荷过重风险以及获得所需时间等的限制｡
人凝血酶原复合物(PCC)
PCC常在给药后10min内使INR正常化，这比单纯输注FFP或维生素K更迅速｡然而，对于所有华法林相关ICH患者都应给予维生素K，因为PCC的作用较短暂(几小时)｡一般PCC的使用剂量为1500～2000U，以100U/min的速度进行给药｡
重组活化因子Ⅶ (rFⅦa)
对于致命性出血，推荐早期联合应用凝血酶原复合物及rFⅦa｡
rFⅦa是广谱止血剂，有增加血栓栓塞风险，因此在急性上消化道出血或其他严重出血常规方法无法控制时可用做挽救性治疗，不推荐常规应用｡
rFⅦa的使用方法：静脉推注给药，推荐起始剂量为80μg/kg｡初次注射后可能需再次注射，用药最初间隔2~3h，以达到止血效果｡
酚磺乙胺(ethamsylate)：本品能使血管收缩，降低毛细血管通透性，也能增强血小板聚集性和黏附性，缩短凝血时间，达到止血效果｡临床用于防治各种手术前后的出血，或用于血小板功能不良、血管脆性增加引起的出血｡
注射用矛头蝮蛇血凝酶：可以静注、肌注或皮下注射，也可局部用药(如消化道出血的患者可口服、胃管推注，或内镜下出血部位局部注射、喷洒等)｡
卡络磺钠(carbazochrome sodium sulfonate) 能增加毛细血管对损伤的抵抗力，降低毛细血管的通透性，促进毛细血管断裂端的回缩而止血，但临床止血效果还缺少相关研究证据支持｡
去甲肾上腺素(noradrenaline) 因其具有收缩血管作用，在上消化道出血中常作为止血药局部应用｡
使用方法为去甲肾上腺素8mg，加入冰生理盐水100～200mL胃管推注｡
氨甲环酸(tranexamicacid)氨甲环酸体外活性大约是6-氨基已酸的10倍，可分布于全身组织和血浆，半衰期为120min｡静脉滴注一般成人一次0.25～0.5g，必要时可每日1～2g，分1～2次给药｡
对于肝素相关的出血可以用硫酸鱼精蛋白使APTT恢复正常｡由于肝素在体内代谢迅速，与鱼精蛋白给药的间隔时间越长，拮抗所需用量越少｡
推荐剂量是1mg/100U肝素，需要根据最后一次肝素注射量和时间进行调整｡如用肝素后30～60min，需0.50～0.75mg中和100U肝素，2h后只需0.250～0.375mg｡
凝血酶(thrombin)制品可用于外科手术、外伤、烧伤等创面出血；以及各种原因引起的口腔、耳、鼻、喉等部位的出血等｡但仅限于局部使用，不能用于注射｡
TC-325(hemospray)是一种无机物粉末，为消化道止血喷剂｡
云南白药等中药对于出血性疾病也有一定疗效｡其中云南白药具有止血愈伤、活血散瘀、消炎消肿、排脓去毒等作用｡
以上内容来源：刘业成,杜铁宽,朱华栋.等.非创伤性出血的急诊处理专家共识/意见.中华急诊医学杂志.2017,26(8):850-856.
【声明：本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权医脉通，仅限于非商业应用】
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