指南共识丨1型糖尿病儿童的医学营养治疗
T1DM的发病率在全球呈上升趋势。2011年国际糖尿病联盟（IDF）统计，在全球1.9亿小于15岁的儿童中，T1DM患者约为49万，每年新诊断的患者约7.7万例，年增加率约3.0％。2000年世界卫生组织Diabetes Mondiale (Diamond)研究统计，中国儿童T1DM（小于15岁）的标化发病率为0.57/10万/年，是世界上发病率最低的国家之一。
T1DM约占糖尿病患者人群的5％，多于儿童或青少年时期起病。在儿童及青少年患者中，T1DM所占比例约为80％～90％，鉴于我国人口基数大，因此T1DM群体还是相当庞大的。今天以中华医学会糖尿病学分会制订的《中国1型糖尿病诊治指南》的内容来谈谈1型糖尿病儿童的医学营养治疗。
治疗目标和原则
在糖尿病患者治疗的五驾马车中，医学营养治疗扮演着重要的地位和角色，对于1型糖尿病儿童的营养治疗来说，除了调节血糖和纠正代谢紊乱之外，还要保证患儿的正常生活和生长发育，这一点尤其要引起注意。具体原则如下。
（1）合理搭配食物：通过平衡饮食与合理营养，维持膳食营养平衡，保证各种所需的营养素。补充优质蛋白质，预防其他必需营养素缺乏，确保患儿维持最佳生长和发育过程。（2）纠正代谢紊乱：选择适当的食物品种和进食方式以减少血糖的波动，以控制血糖，并预防各种急、慢性并发症。（3）保持适宜体重：调整能量的摄入与消耗来保持适宜的体重及腰围，并养成维持终生健康的饮食习惯并提高生活质量，改善整体健康水平。
能量需要如何计算
成年T1DM患者基本能量的摄入水平按每公斤理想体重25～30kcal/d计算，再根据患者的体型、体力活动量及应激状况等调整为个体化的能量推荐值，其中体力活动量和应激状况为影响实际能量消耗的两个主要因素。这与T2DM患者能量需求是基本一致的。
那么，1型糖尿病儿童的能量需要该如何计算呢？每日总能量（kcal）=1000+年龄*（70～100），公式中的系数选择推荐1～3岁儿童按100计算，3～6岁儿童按90计算，7～10岁儿童按80计算，大于10岁者按70计算，当然还需要考虑患儿的胖瘦、既往食量大小等因素。
能量分配要考虑加餐
鉴于儿童的生理特点以及1型糖尿病的疾病特点，能量分配应考虑加餐。可以按照早餐、午餐、晚餐分别占总能量的1/5、2/5、2/5的方式分配三餐能量，然后每餐留取小部分作为餐间点心，也就是3次正餐加3次点心的形式。如果学龄儿童没有加餐条件，那么就选择一日三餐和三次注射胰岛素的方式，每餐均衡能量以早餐偏多的方式，比如4:3:3或4:4:2的能量分配。
不推荐高蛋白质低碳水化合物膳食结构
相比成人来说，儿童患者的膳食蛋白质摄入水平应适当提高，蛋白质占每日总能量的15％～20％，并随着年龄增长而减少。婴幼儿蛋白质比例较高，每天2g/kg，2～10岁每日1g/kg，青春期0.8～0.9g/kg。
高蛋白质膳食可能导致酮血症，而高蛋白质/低碳水化合物的膳食结构对儿童和少年生长发育不利，因此指南提示应该避免这样的膳食模式。
高脂饮食不利于长期血糖控制
推荐1型糖尿病患儿脂肪占全日总能量的20％～25％，减少饱和脂肪酸的摄入（不超过总能量的10％），减少动物脂肪和反式脂肪酸的摄入，烹调使用植物油，可适当选择橄榄油、茶籽油、紫苏油等富含单不饱和脂肪酸的油脂烹饪。
虽然说脂肪摄入量增加对餐后血糖的影响较小，但是高脂饮食不利于长期的血糖控制，容易导致血脂异常，增加心血管并发症的风险，不利于胰岛素敏感性的改善。所以不推荐1型糖尿病患者这种膳食模式。
碳水化合物与外源胰岛素用量
碳水化合物是影响血糖水平的主要营养素，对于T1DM患者而言，应根据碳水化合物的种类和数量来初步确定胰岛素剂量。对于有较好自我管理能力的糖尿病患儿可以根据计算摄入食物的碳水化合物含量来相对准确地估算餐前胰岛素的用量，根据多数患者的实际应用，一般每10～15g碳水化合物需要使用1个单位的速效胰岛素，不过糖尿病的治疗存在很大的个体差异性，不同的个体对胰岛素的敏感性不同，因此需要在实践中反复摸索、调整。
在碳水化合物类食物的选择中，要关注食物的血糖生成指数（GI），同类食物中选择低GI食物可减少餐后血糖的波动，用粗杂粮代替部分精细粮，每天保证充足的膳食纤维摄入有利于血糖的改善。同时1型糖尿病患儿要避免选择纯碳水化合物类食物。
参考文献：
1.周智广. 中国1型糖尿病诊治指南[M]. 人民卫生出版社, 2012.
2.李凤婷, 梁学军, 巩纯秀. 1型糖尿病儿童饮食指导特殊性[J]. 糖尿病临床, 2015, 9(1):36-37.
来源：医脉通内分泌科
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