“做梦还打人”是一种睡眠疾病，最新共识教你这样诊治！
快速眼球运动睡眠期行为障碍（RBD）是一种以REM睡眠期间伴随梦境及肢体活动为特征的睡眠疾病，发作时的暴力行为可造成自身及同床者伤害并破坏睡眠。
中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组组织相关专家制定了《中国快速眼球运动睡眠期行为障碍诊断与治疗专家共识》，为临床管理该类患者提供指导。
RBD临床表现
在出现典型RBD症状之前数年或数十年，患者常表现有睡眠期间的不安定，如梦呓和肢体活动频繁等现象。RBD临床症状主要包括鲜活或暴力的梦境及其与梦境相关的行为或情感反应。典型临床表现是睡眠期间出现不同程度的行为动作甚至是暴力行为，如殴打同床者，甚至下床活动、伤人或毁物，患者在清醒后可清晰回忆梦境内容，但对睡眠中出现的异常行为活动无记忆。
绝大多数患者仅主诉睡眠期间身体受伤，严重者可出现硬脑膜下血肿、腰椎骨折等。女性RBD患者相对来说有暴力内容的梦境少见，但在梦境中多为受害者角色。虽然REM睡眠表现个体差异明显，但仅少数患者主诉白天思睡。
RBD的诊断标准
根据美国睡眠医学学会（AASM）修正的睡眠障碍国际分类第三版（ICSD-3）的定义，RBD诊断标准为：
➤ 1. REM睡眠期出现REM睡眠期骨骼肌失驰缓现象（RWA）
➤ 2. 有明确的梦境行为演绎（DEB），有临床发作史或PSG监测记录到明确发作
➤ 3. REM睡眠期脑电无痫样放电
➤ 4. 症状不能被其他病因解释，包括其他类型睡眠行为异常、神经/精神疾病、药物、内科躯体疾病或物质滥用等
RWA（多导睡眠图（PSG）监测）+DEB（临床症状）是RBD最主要的诊断标准。
▶ 睡眠期癫痫
▶ 意识模糊性觉醒
▶ 睡惊症
▶ 睡行症
▶ 梦魇
▶ 创伤性应激障碍
RBD的治疗
安全的睡眠环境（A级推荐）：RBD临床症状中的伤害性行为可高达30％～81%，严重威胁患者健康及生存质量，其中以体表淤斑、撕裂伤、骨折的发生频率最高。为伴有伤害性行为的RBD患者提供相对安全的睡眠环境，应作为非药物治疗的标准化治疗手段。
推荐的方法包括在地板上放置床垫、将家具的边角用软物包裹、对玻璃窗进行安全性保护、睡前移去潜在的危险物品，如利器、玻璃、水杯水壶等。此外，建议患者的同床者与患者分室居住，直到患者RBD症状得到有效的控制。同时RBD患者需规律作息时间，避免有精神兴奋作用药物的使用和酒精的刺激。如果同时伴有其他睡眠问题需及时处理，如阻塞性呼吸睡眠暂停综合征（OSAS）、不宁腿综合征等。
氯硝西泮（B级推荐）：氯硝西泮是治疗RBD的有效药物。氯硝西泮可显著减少RBD行为和外伤的发生，对于控制RBD症状的效果如下：剧烈活动及大叫＞复杂的非剧烈活动＞简单的肢体活动和躯干活动＞REM睡眠中的过度肌束颤动。但慎用于RBD伴有痴呆、步态异常以及OSAS患者。
在用药过程中应严格监控，尤其是对于伴有神经退行性疾病、OSAS以及肝功能异常的患者。建议剂量为0.25～2.00mg，睡前15min服用，最高不超过4.0mg。
氯硝西泮的不良反应主要包括日间过度镇静、阳痿、运动失调、意识模糊、记忆缺失等，尚缺乏此药成瘾性的客观证据。0.5～1.0mg的氯硝西泮有加重OSAS的风险，2.0mg剂量有可能增加意识模糊和摔倒的风险。
褪黑素（B级推荐）：褪黑素治疗RBD优势明显且不良反应较少，该药对于治疗合并DLB、帕金森病、MSA的RBD患者有明确疗效。睡前服用3～12mg褪黑素对于控制RBD症状效果显著，不良反应少而轻；剂量相关的不良反应主要包括：晨间头痛、白日困倦、妄想和幻觉等。
多巴及多巴受体激动剂（C级推荐）：目前认为，左旋多巴对RBD治疗效果尚不肯定；多巴受体激动剂普拉克索治疗RBD有一定疗效；此药可用于治疗未明确诊断为神经退行性疾病的RBD患者及用于氯硝西泮的替代治疗，每日最大剂量不超过0.7mg。
多巴受体激动剂罗替高汀能提高帕金森病伴RBD患者睡眠质量并改善其RBD相关运动行为的频率和严重程度，仍需要积累更多的临床证据。
帕罗西汀（C级推荐）：帕罗西汀治疗效果尚不肯定，甚至有诱发或加重RBD症状的可能。此药可通过抑制REM睡眠来达到缓解RBD的临床症状，一般用量为睡前服用10～40mg，不良反应主要包括恶心、头晕、腹泻、口渴等，故在治疗RBD中使用相对较少。
多奈哌齐（C级推荐）：有报道称乙酰胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐10～15mg晚上睡前服用，可能对RBD症状有缓解作用，但对于治疗RBD的疗效尚存在争议，不过对于一些伴有共核蛋白病的RBD患者有一定治疗效果，其拟胆碱作用可能引起惊厥，用药时应注意观察及鉴别。
镇静催眠药物（C级推荐）：右佐匹克隆与佐匹克隆是一种可以兴奋GABA能神经元的镇静催眠药物。在治疗RBD时，小剂量睡前服用。不良反应主要包括皮疹、恶心等，但临床仍缺乏充足证据。
除氯硝西泮外的苯二氮䓬类药物也有治疗RBD的临床报道，但存在争议。三唑仑治疗RBD有效，但是目前没有标准化的治疗疗程，阿普唑仑的使用剂量为1～3mg/d。替马西泮的使用剂量为10mg/d，亦可与佐匹克隆联合使用。
其他（证据较少的药物）：地昔帕明可以有效抑制周期性的REM睡眠，一般使用剂量为晚50mg，共服用3周。有研究表明氯氮平可用于治疗伴有痴呆的RBD患者，但是目前尚末有标准化的治疗疗程，卡马西平用于缓解RBD症状效果肯定，可以单独使用，或与苯二氮䓬类药物联用。卡马西平可以控制RBD中剧烈的伤害性行为，通常剂量为0.1g/次，3次/d。
有研究报道某些中药“抑肝散”（茅苍术、茯苓、川芎、当归、柴胡、甘草、钩藤）可对RBD有缓解作用，可与氯硝西泮联合应用缓解症状，但用法用量缺乏足量证据。
PS：本篇中对治疗方案的推荐，主要参考已有的循证医学证据，经专家讨论达成共识。推荐等级分为A、B、C、D 4级（A级最强，D级最弱）。
以上内容摘自：中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组.中国快速眼球运动睡眠期行为障碍诊断与治疗专家共识[J].中华神经科杂志,2017,50(8):567-571.
【声明：本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权医脉通，仅限于非商业应用】
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