实用版儿童抽动障碍诊治共识发布！
抽动障碍(tic disorders，TD)是一种起病于儿童时期、以抽动为主要表现的神经精神疾病。其临床表现多样，可伴多种共患病，部分患儿表现为难治性。
为了提高儿科及相关专业临床医师对TD的规范诊疗水平，避免误诊误治，中华医学会儿科学分会神经学组制定了《儿童抽动障碍诊断与治疗专家共识(2017实用版) 》
以下主要为该专家共识中关于TD的诊断和治疗部分内容。
诊断标准
根据临床特点和病程长短，TD分为短暂性TD、慢性TD和Tourette综合征(Tourette syndrome，TS)3种类型。
目前国内外多数学者倾向于采用DSM－5的诊断标准，具体如下。
短暂性TD：(1)1种或多种运动性抽动和/或发声性抽动；(2)病程短于1年；(3)18岁以前起病；(4)排除某些药物或内科疾病所致；(5)不符合慢性TD或TS的诊断标准。
慢性TD：(1)1种或多种运动性抽动或发声性抽动，病程中只有1种抽动形式出现；(2)首发抽动以来，抽动的频率可以增多或减少，病程在1年以上；(3)18岁以前起病；(4)排除某些药物或内科疾病所致；(5)不符合TS的诊断标准。
TS：(1)具有多种运动性抽动及1种或多种发声性抽动，但二者不一定同时出现；(2)首发抽动后，抽动的频率可以增多或减少，病程在1年以上；(3)18岁以前起病；(4)排除某些药物或内科疾病所致。
有些患儿不能归于上述任一类型诊断，属于尚未界定的其他类型TD，如成年期发病的TD(迟发性TD)。而难治性TD是近年来小儿神经/精神科临床逐渐形成的新概念，尚无明确定义，通常认为是指经过盐酸硫必利、阿立哌唑等抗TD药物足量规范治疗1年以上无效，病程迁延不愈的TD患者。
诊断流程
临床诊断依赖于详细的病史询问、体检和相关辅助检查。应与患儿直接交流，观察抽动和一般行为表现，了解症状的主次、范围、演变规律及发生的先后过程，具体诊断流程见图1。
图1 TD诊断流程图 |
药物治疗
儿科临床医师常用治疗TD的5种药物见表1，表中标签外用药是指超病种和超年龄适应证范围用药，用药前应与患儿家长进行有效沟通，并注意监测药物不良反应。
(1)一线药物：可选用硫必利、舒必利、阿立哌唑、可乐定等。从最低起始剂量开始，逐渐缓慢加量(1～2周增加1次剂量)至治疗剂量。
(2)强化治疗：病情基本控制后，需继续治疗剂量至少1～3个月，称为强化治疗。
(3)维持治疗：强化治疗阶段后病情控制良好，仍需维持治疗6～12个月，维持剂量一般为治疗剂量的1/2～2/3。强化治疗和维持治疗的目的在于巩固疗效和减少复发。
(4)停药：经过维持治疗阶段后，若病情完全控制，可考虑逐渐减停药物，减量期至少1～3个月。用药总疗程为1～2年。若症状再发或加重，则应恢复用药或加大剂量。
(5)联合用药：当使用单一药物仅能使部分抽动症状改善，难治性TD亦需要联合用药。
(6)如共患ADHD、OCD或其他行为障碍时，可转诊至儿童精神∕心理科进行综合治疗。
非药物治疗
心理行为治疗是改善抽动症状、干预共患病和改善社会功能的重要手段。
轻症TD患儿多数采用单纯心理行为治疗即可奏效。通过对患儿和家长的心理咨询，调适其心理状态，消除病耻感，采用健康教育指导患儿、家长、老师正确认识本病，淡化患儿的抽动症状。同时可给予行为治疗，包括习惯逆转训练、效应预防暴露、放松训练、阳性强化、自我监察、消退练习、认知行为治疗等。其中习惯逆转训练和效应预防暴露是一线行为治疗。
在对TD进行积极药物治疗的同时，对患儿的学习问题、社会适应能力和自尊心等方面予以教育干预。策略涉及家庭、学校和社会。鼓励患儿多参加文体活动等放松训练，避免接触不良刺激，如打电玩游戏、看惊险恐怖片、吃辛辣食物等。家长可以将患儿的发作表现摄录下来，就诊时给医师观看，以便于病情的判别。家长应与学校老师多沟通交流，并通过老师引导同学不要嘲笑或歧视患儿。鼓励患儿大胆与同学及周围人交往，增进社会适应能力。
在排除诊断错误、选药不当、剂量不足、不良反应不耐受、用药依从性差等假性难治性TD后可采用综合治疗方法，包括联合用药、尝试新药、非药物治疗、共患病治疗等。其中联合用药包括抗TD药物联用、抗TD药物与治疗共患病药物联用等，非药物治疗包括心理治疗、神经调控治疗和手术治疗等，也可以进行药物治疗与非药物治疗联用。
通常对于难治性TD患儿，需要寻求多学科协作(MDT)，及时转诊至儿童精神科或功能神经外科治疗。
预后评估
TD症状可随年龄增长和脑部发育逐渐完善而减轻或缓解，需在18岁青春期过后评估其预后，总体预后相对良好。大部分TD患儿成年后能像健康人一样工作和生活，但也有少部分患者抽动症状迁延或因共患病而影响工作和生活质量。
TD患儿到成年期的3种结局：近半数患者病情完全缓解；30%～50%的患者病情减轻；5%～10%的患者一直迁延至成年或终生，病情无变化或加重，可因抽动症状或共患病而影响患者生活质量。
TD患儿的预后与是否合并共患病、是否有精神或神经疾病家族史及抽动严重程度等危险因素有关。
以上内容摘自： 中华医学会儿科学分会神经学组. 儿童抽动障碍诊断与治疗专家共识(2017实用版) [J]. 中华实用儿科临床杂志,2017,32( 15 ): 1137-1140.
【声明：本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权医脉通，仅限于非商业应用】
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