中枢神经系统瘤样脱髓鞘病变如何治？看看指南怎么说
前几天小编整理了《中枢神经系统瘤样脱髓鞘病变诊疗指南》中有关TDLs诊断及鉴别诊断的内容，今天来看一看TDLs的管理策略都有哪些。
治疗
根据关于TDLs诊断标准中的诊断级别，分别推荐如下治疗原则：
（1）病理确诊与临床确诊的TDLs：可直接启动TDLs相关治疗；
（2）临床可能的TDLs：根据受累部位，充分评估手术风险后，推荐行组织活检，若病理学表现缺乏特异性，无法确诊，分析原因后可再次行组织活检，根据病理结果进行相应诊疗决策；
（3）对于组织活检仍无法确诊且暂无再次组织活检计划者，或因各种原因无法行组织活检者，除外禁忌后，均推荐激素试验性治疗（图1），治疗后行增强MRI扫描进行影像学评估，对于增强完全消失或大部分消退者可基本除外胶质瘤的可能，应进行密切随访，若于半年内复发或病情再次加重的，应注意淋巴瘤的可能性。
图1 TDLs诊断治疗流程图
注：C-ANCA：抗中性粒细胞胞浆抗体胞浆型；P-ANCA：抗中性粒细胞胞浆抗体核周型；ENA：抗可溶性抗原；CSF：脑脊液；OB：寡克隆区带；AQP4：水通道蛋白4；SWI：磁共振磁敏感成像；a：按起病＜3周、4～6周、≥７周分别行头颅MRI增强扫描；b：见正文“综合诊断标准”
治疗方面主要可分为急性期治疗、缓解期治疗（疾病修正治疗）、神经营养治疗、对症治疗、康复治疗及生活指导。因绝大多数TDLs为单时相病程，复发较少，且病灶体积相对较大，故激素的治疗方法则既不同于NMOSD的“小剂量长期维持”，也不同于MS的“短疗程”，而有其自身特点。
对于TDLs复发的患者，需首先检测血清AQP4抗体，结果阳性高度提示患者存在向NMOSD转变的可能、复发率可能较高、神经功能残障相对显著，急性期和/或缓解期治疗均可参考2016年《中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南》进行规范治疗；若血清AQP4抗体阴性，则仍按TDLs相关推荐治疗建议。
❖ 急性期治疗
治疗目标：减轻急性期临床症状、缩短病程、改善神经功能缺损程度，使颅内占位病灶体积缩小至消退，达到影像学缓解或治愈，预防并发症。
适应对象：首次发作的TDLs，或有新发客观神经功能缺损证据的复发者。
主要药物及用法
▶ 激素治疗：可作为首选，可促进急性期TDLs临床证候的缓解、影像学颅内占位病灶的缩小及病灶强化的消退。但因TDLs的病灶体积相对较大，病情多较MS为重，故其激素冲击治疗之后的阶梯减量往往应较MS为慢，以免病情反复或加重。
（1）治疗原则：大剂量冲击、缓慢阶梯减量，逐步减停。
（2）推荐方法：
①成人：甲泼尼龙1000 mg/d，静脉点滴3～4h，3～5d，此后剂量阶梯依次减半，每个剂量2～3d，至120mg/d、80mg/d、40mg/d以下，改为口服甲泼尼龙片28mg/dX3d，依次递减为20mg/dX7d之后，每周减量4mg直至减停。
②儿童：较为少见，具体剂量可参考儿童MS激素使用方法。
TDLs对激素治疗多数较敏感，经激素冲击及阶梯递减治疗后，绝大多数症状可获缓解；而对于在激素减量过程中，若出现新发症状或症状反弹，可再次激素冲击治疗或给予1个疗程静脉注射大剂量免疫球蛋白（IVIG）治疗（具体方法见下文）。
（3）注意事项：
①推荐早晨用，以符合人体激素分泌节律，减少对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制；
②大剂量激素可致心律失常，静脉点滴的速度不宜太快，以3～4h为宜，出现心律失常应停药及时处理；
③其他副作用：低钾血症、血糖与血压升高、血脂异常、上消化道出血、骨质疏松、股骨头坏死等，应注意给予质子泵抑制剂，并及时补钾、补钙，应用维生素D等处理，另外，使用大剂量激素还易致兴奋失眠，可适当予以酒石酸唑吡坦等催眠类药物；
④对于疑似PCNSL的患者，在脑活检术前不宜使用激素治疗，以免使影像学与病理学表现不典型，而致确诊困难；
⑤激素冲击治疗的具体剂量及减量的快慢应视患者的具体情况而定，如合并高龄、糖尿病等因素时，激素使用剂量宜酌情减量。
▶ 激素联合免疫抑制剂：适用于激素冲击效果不佳者，主要包括：硫唑嘌昤、环磷酰胺、吗替麦考酚酯、甲氨蝶昤、他克莫司等，尚缺乏TDLs相关的循证医学证据，具体使用方法及注意事项可参考2016年《中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南》。
▶ IVIG：适用于血清AQP4抗体阳性的患者，也可用于不适合激素治疗或激素治疗无效者，亦适合于不宜使用免疫抑制剂的特殊人群，如妊娠或晡乳期妇女、儿童。推荐用法：免疫球蛋白用量为0.4g/（kg•d）静脉点滴，连用5d为1个疗程。
❖ 复发型TDLs缓解期的治疗
治疗目标：控制疾病进展，预防复发。对于符合MS时间与空间多发特点的TDLs可按MS进行免疫抑制剂或疾病修正治疗（DMT），对于不符合MS及NMOSD诊断的，亦可予免疫抑制剂治疗，尚缺乏循证医学证据。
主要DMT药物：建议对血清AQP4抗体阴性的复发型TDLs，可予以DMT药物治疗，使用方法及注意事项可参考《多发性硬化诊断和治疗中国专家共识（2014版）》。
免疫抑制治疗：对于符合MS诊断标准的可作为三线治疗，而对于不符合MS与NMOSD的TDLs可作为一线药物进行选择使用，常用的有硫唑嘌昤、环磷酰胺、吗替麦考酚酯等，具体使用方法及注意事项，可参考2016年《中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南》。
❖ 神经修复治疗
推荐使用神经生长因子（30μg，起效快，半衰期长）、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠、胞磷胆碱胶嚢。另外，还可使用多种维生素，如VitB1、甲钴胺。
❖ 对症治疗
（1）抑郁焦虑：可应用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）、去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）、去甲肾上腺素能与特异性5-羟色胺能抗抑郁药物（NaSSA）及坦度螺酮等5-羟色胺1A受体激动剂类药物。
（2）认知障碍：可应用多奈脈齐等胆碱酯酶抑制剂、美金刚等。
（3）头痛：为临床最常见的首发症状之一，可口服止痛药对症处置。对于颅内压显著增高者可酌情试用甘露醇、甘油果糖等脱水降颅压治疗。
（4）痛性痉挛：可选用卡马西平、普瑞巴林、加巴喷汀、巴氯芬及替扎尼定等药物。
（5）慢性疼痛、感觉异常等：可选用普瑞巴林、阿米替林、5-羟色胺1A受体激动剂、SSRI、SNRI、NaSSA类抗焦虑抑郁药物及替扎尼定等，并给予适当的心理疏导。
（6）乏力、疲劳：可选用用莫达非尼、金刚烷胺。
（7）膀胱直肠及性功能障碍：尿潴留应导尿处理；便秘可应用缓泻药，严重者可予灌肠处理；性功能障碍可应用改善性功能药物等。
❖ 康复治疗及生活指导
TDLs在急性期后往往遗留一些功能障碍，应早期在康复师的指导下，对伴有肢体、语言、吞咽等功能障碍的患者进行相应功能康复训练。尽量避免可能与神经系统炎性脱髓鞘疾病复发相关的因素，如避免过热的热水澡、强烈阳光下高温暴晒、避免吸烟、避免预防接种，保持情绪稳定、心心情愉悦，规律作息，适量运动，补充维生素D等。对于复发型TDLs，还应在婚姻、妊娠等方面提供合理建议。
预后及随访
TDLs—般预后良好，国外尚缺发大样本随访数据。刘建国等对60例TDLs进行3～6年的随访发现，绝大多数的TDLs预后良好，仅2例死亡，且死因均与TDLs无明显相关性；多为单病程，也可复发，部分患者有向MS转化的趋势或与NMO重叠，以前者居多，TDLs的复发频率明显较MS与NMOSD为低，上述随访中，复发次数最高仅3次，复发的形式以多发斑片状异常信号为主（呈MS）少数为TDLs。
另外，随访中亦发现，部分经病理活检诊断为TDLs的患者治疗缓解后，病情反复并加重，后经开颅手术证实为脑胶质瘤或PCNSL（其中，部分患者尽管早期头颅CT显示低密度病灶，但后期可转变为高密度）。
推荐随访意见如下：
（1）对所有TDLs患者均应进行电话随访（3年内，确诊的TDLs至少每年1次，临床确诊的TDLs至少每半年1次，临床可能的TDLs至少每季度1次）；
（2）对于临床有复发的TDLs，均应在复发后每3～6个月进行1次头颅增强MRI检查；
（3）对于随访中病灶再次出现或有增大趋势者可行头颅CT检查，必要时再次脑活检检查。
来源：中枢神经系统瘤样脱髓鞘病变诊治指南[J].中国神经免疫学和神经病学杂志.2017.24(5):305-317.