T2DM合并CKD患者应用胰岛素治疗，需要注意这些！
2型糖尿病（T2DM）患者较正常人群易合并慢性肾脏病（CKD）。合并CKD的T2DM 患者，由于血糖稳态和降糖药物代谢发生改变，低血糖风险更高，血糖管理更加复杂。
本文综合了内分泌专家和肾内科专家的建议，对T2DM合并CKD患者在使用胰岛素上的临床经验进行汇总，并提出了临床指导建议。
血糖控制目标
2012年，美国肾脏疾病患者生存质量倡议组织（KDOQI）制定的《慢性肾脏病及糖尿病临床实践指南》推荐，CKD（包括DKD）患者的HbA1c控制目标值为7%，以预防微血管并发症，但是对于预期寿命有限或存在低血糖风险的患者控制目标为≥7%。
2017年ADA指南指出，应考虑以下因素制定个体化血糖控制目标：潜在低血糖风险以及药物不良反应､病程､预期寿命､伴发疾病､血管并发症､患者意愿以及医疗资源等。
本文考虑到CKD 1～3期患者，如预期寿命较长，无低血糖危险因素及其他重要血管并发症，血糖控制目标可与正常人群一致，HbA1c控制目标7%。CKD 4～5期患者，预期寿命缩短，且低血糖风险增加，很难观察到严格控糖能为这类患者带来长期获益，故对这些患者预防低血糖更为重要，因此可适当放宽HbA1c目标。
1 血糖控制目标应高度个体化
2 CKD 1～3期患者，如预期寿命较长，无严重血管并发症，血糖控制目标可与正常人群相同
3 CKD 4～5期患者，如预期寿命较短，可适当放宽HbA1c目标，但应警惕血糖过高导致的急性并发症，HbA1c 7.0%～8.5%是可接受的控制目标
4 监测HbA1c结合自我血糖监测，以判断患者血糖是否控制良好
胰岛素应用的临床指导
由于在肾功能不全患者，经肾脏代谢的口服降糖药物（OADs）药代动力学发生了改变，肾功能越差，这些OADs应用越受限制。当肾功能下降，OADs使用受限，并且血糖控制不佳时，建议尽早起始胰岛素治疗。但由于CKD患者临床情况高度个体化，因此很难给出统一的胰岛素推荐方案。
对于CKD患者，建议选择低血糖风险低并有利于患者自我血糖管理的胰岛素，如胰岛素类似物。
目前，我国治疗T2DM 仍以预混胰岛素方案为主。对部分生活规律的CKD患者，可考虑用预混胰岛素方案。但对血液透析患者，基础-餐时方案可能更为灵活，更利于在透析日调整胰岛素方案和剂量；对于部分胰岛素需求量较少的患者，甚至可仅给予餐时胰岛素治疗。
CKD患者起始胰岛素治疗时，从小剂量起始有助于减少低血糖风险。肾功能不全患者根据血糖情况调整剂量，如肾功能出现下降，应密切监测血糖，根据血糖水平决定是否调整胰岛素剂量。鉴于此类患者低血糖风险较高，调整剂量时宜小剂量逐步上调。
在腹透患者中使用胰岛素有几点注意：
（1）腹膜透析液的吸收会导致血糖波动，建议尽可能将换液时间紧邻进餐时间之前，遵循胰岛素注射-换液-进餐的顺序；
（2）胰岛素使用分皮下和经腹腔注射两种方式，尽管后者更利于胰岛素被稳定而持续地吸收，对血糖控制可能更好，但因增加腹膜炎的风险并常增加胰岛素用量而不作为首选方式。在血糖波动较大难以控制时，也可暂时改为经腹腔或并用两种方式；
（3）胰岛素剂量可在原基础上追加可覆盖每袋腹膜透析液吸收的糖负荷的量：腹透液糖总负荷量=腹透液量×含糖浓度（1.5%，2.5%，4.25%葡萄糖透析液分别按1.36%､2.26%和3.86%含糖浓度计算），白天按50%，夜间存腹按80%的腹膜透析液糖负荷被吸收计算。给定初始追加量后，再根据血糖监测情况酌情调整；
（4）胰岛素剂型可灵活掌握，可选择预混胰岛素，也可选择餐时胰岛素和基础胰岛素。
1 随着肾功能下降，OADs应用受限导致血糖控制不佳时，应及时加用胰岛素
2 胰岛素方案高度个体化，胰岛素类似物更适用于需要灵活调整胰岛素注射时间和剂量的患者
3 肾功能受损的患者宜小剂量起始胰岛素，调整剂量时宜小剂量上调，以避免低血糖发生
4 使用无糖透析液的血液透析患者，在透析当日可减量或停用透析前的一次胰岛素
5 使用含糖透析液的腹膜透析患者，应酌情增加皮下胰岛素剂量
低血糖管理
在CKD患者，低血糖症状易与肾脏疾病的某些伴随症状混淆。低血糖可表现为交感神经兴奋（如心悸､焦虑､出汗､饥饿感等）和中枢神经症状（如神志改变､认知障碍､抽搐和昏迷）。中枢神经症状与尿毒症性脑病或透析后失衡综合征相似，在临床中应注意鉴别。在临床上对低血糖感知低下的高危人群（如并用β受体阻滞剂时，或糖尿病病程长的患者），尤其需要警惕低血糖发生。
合并T2DM 的CKD患者，无论使用何种降糖方案治疗，均应定期进行自我血糖监测。对于血糖稳定及肾功能正常或轻度损伤的患者，血糖监测的原则与正常人一致，但在调整降糖方案时应加强血糖监测。
动态血糖监测对血糖波动较大或透析患者可能是较好的监测血糖的手段。建议CKD患者应定期到内分泌专科医师处随访，评价血糖控制目标和降糖方案是否需要调整，无论患者血糖是否控制平稳。
1 注意低血糖症状与肾脏病伴随症状的鉴别；对低血糖感知下降的患者，应警惕无症状低血糖的发生
2 病情平稳的患者，血糖监测原则与正常人一致；调整降糖方案时根据情况加强血糖监测
3 无论血糖是否控制平稳，应定期到内分泌专科医师处随访
以上内容摘自：杨文英,陈璐璐,谌贻璞.等.关于2型糖尿病合并慢性肾脏病患者应用胰岛素治疗的专家指导建议.中国糖尿病杂志.2017.25(10):865-868.
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