中国多发性骨髓瘤诊治指南（2017年修订）——临床表现和诊断、分型

多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是一种克隆性浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，MM的诊断和治疗得以不断改进和完善，每两年一次的中国MM诊治指南的更新对于提高我国MM的诊治水平具有重要意义。

临床表现

MM常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的表现，即"CRAB"症状[血钙增高(calcium elevation)，肾功能损害(renal insufficiency)，贫血(anemia)，骨病(bone disease)，详见诊断标准]，以及淀粉样变性等靶器官损害等相关表现。

诊断所需的检测项目

对于临床疑似MM的患者，针对MM疾病要完成基本检查项目的检测，有条件者可进行对诊断病情及预后分层具有重要价值的项目检测。

基本检查项目

血液检查：血常规、肝肾功能(包括白蛋白、乳酸脱氢酶)、电解质(包括钙离子)、凝血功能、血清蛋白电泳(包括M蛋白含量)、免疫固定电泳(在轻链型加做IgD)、β₂微球蛋白(β₂-MG)、C反应蛋白、外周血涂片(浆细胞百分数)、血清免疫球蛋白定量(包括轻链)

尿液检查：尿常规、蛋白电泳、尿免疫固定电泳、24 h尿轻链

骨髓检查：骨髓细胞学涂片分类、骨髓活检＋免疫组化(骨髓免疫组化建议应包括针对如下分子的抗体：CD₁₉、CD₂₀、CD₃₈、CD₅₆、CD₁₃₈、κ轻链、λ轻链)

影像学检查：全身X线平片(包括头颅、骨盆、股骨、肱骨、胸椎、腰椎、颈椎)

其他检查：胸部CT、心电图、腹部B超

对诊断或预后分层有价值的项目

血液检查：血清游离轻链(sFLC)

                心功能不全及怀疑合并心脏淀粉样变性或者轻链沉积病患者，检测心肌酶谱、肌钙蛋白、B型利钠肽(BNP)、N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)

尿液检查：24 h尿蛋白谱(多发性骨髓瘤肾病及怀疑淀粉样变者)

骨髓检查：流式细胞术(建议抗体标记采用4色以上，应包括针对如下分子的抗体：CD₁₉、CD₃₈、CD₄₅、CD₅₆、CD₂₀、CD₁₃₈、胞质κ轻链、胞质λ轻链；有条件的单位加做CD₂₇、CD₂₈、CD₈₁、CD₁₁₇、CD₂₀₀等的抗体，建议临床研究时开展)

          荧光原位杂交(FISH)(建议CD₁₃₈+磁珠分选骨髓瘤细胞或同时行胞浆免疫球蛋白染色以区别浆细胞)，检测位点建议包括：IgH易位、17p-(p53缺失)、13q14缺失、1q21扩增；若FISH检测IgH易位阳性，则进一步检测t(4；14)、t(11；14)、t(14；16)、t(14；20)等

影像学检查：CT(局部或全身低剂量)或MRI(全身或局部包括颈椎、胸椎、腰骶椎、头颅)、PET-CT

其他检查：怀疑淀粉样变性者，需行腹壁皮下脂肪、骨髓或受累器官活检，并行刚果红染色。怀疑心功能不全及怀疑合并心脏淀粉样变性者，需行超声心动图检查

诊断标准

参考美国国立综合癌症网络(NCCN)及国际骨髓瘤工作组(IMWG)的指南，诊断无症状骨髓瘤(冒烟型骨髓瘤)和有症状骨髓瘤(活动性骨髓瘤)的标准。

无症状骨髓瘤(冒烟型骨髓瘤)诊断标准(需满足第3条＋第1条/第2条)

1.血清单克隆M蛋白≥30 g/L，或24 h尿轻链≥0.5 g

2.骨髓单克隆浆细胞比例10%～60%

3.无相关器官及组织损害(无SLiM、CRAB等终末器官损害表现)

有症状(活动性)多发性骨髓瘤诊断标准(需满足第1条及第2条，加上第3条中任何1项)

1.骨髓单克隆浆细胞比例≥10%和/或组织活检证明有浆细胞瘤

2.血清和/或尿出现单克隆M蛋白^a

3.骨髓瘤引起的相关表现

　(1)靶器官损害表现(CRAB)^b

　 •[C]校正血清钙>2.75 mmol/L^c

  •[R]肾功能损害(肌酐清除率<40 ml/min或肌酐>177 μmol/L)

  •[A]贫血(血红蛋白低于正常下限20 g/L或<100 g/L)

  •[B]溶骨性破坏，通过影像学检查(X线片、CT或PET-CT)显示1处或多处溶骨性病变

 (2)无靶器官损害表现，但出现以下1项或多项指标异常(SLiM)

  •[S]骨髓单克隆浆细胞比例≥60%^d

  •[Li]受累/非受累血清游离轻链比≥100^e

  •[M] MRI检查出现>1处5 mm以上局灶性骨质破坏

注：^a无血、尿M蛋白量的限制，如未检测出M蛋白(诊断不分泌型MM)，则需骨髓瘤单克隆浆细胞≥30%或活检为浆细胞瘤；^b其他类型的终末器官损害也偶有发生，若证实这些脏器的损害与骨髓瘤相关，可进一步支持诊断和分类；^c校正血清钙(mmol/L)＝血清总钙(mmol/L)－0.025×血清白蛋白浓度(g/L)＋1.0(mmol/L)，或校正血清钙(mg/dl)＝血清总钙(mg/dl)－血清白蛋白浓度(g/L)＋4.0(mg/dl)；^d浆细胞单克隆性可通过流式细胞学、免疫组化、免疫荧光的方法鉴定其轻链κ/λ限制性表达，骨髓浆细胞比例优先于骨髓细胞涂片和骨髓活检方法，在穿刺和活检比例不一致时，选用浆细胞比例高的数值；^e建议使用英国The Binding Site Group的检测技术，需要受累轻链数值至少≥100 mg/L

分型

依照异常增殖的免疫球蛋白类型分为：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。进一步可根据轻链类型分为κ型和λ型。

分型

按照传统的Durie-Salmon(DS)分期体系和修订的国际分期体系(R-ISS)进行分期(表4，表5)。

鉴别诊断

MM需与可出现M蛋白的下列疾病鉴别：意义未明的单克隆丙种球蛋白病(MGUS)、华氏巨球蛋白血症(WM)、冒烟型WM及IgM型MGUS、AL型淀粉样变性、孤立性浆细胞瘤(骨或骨外)、POEMS综合征、反应性浆细胞增多症(RP)、浆母细胞性淋巴瘤(PBL)、单克隆免疫球蛋白相关肾损害(MGRS)，骨损害需与转移性癌的溶骨性病变等鉴别。其中，MGRS是由于单克隆免疫球蛋白或其片段导致的肾脏损害，其血液学改变更接近MGUS，但出现肾功能损害，需要肾脏活检证明是M蛋白沉积等病变所致。

MM的预后评估与危险分层

MM在生物学及临床上都具有明显的异质性，建议进行预后分层。MM的精准预后分层仍然在研究探索中。

MM的预后因素主要可以归为宿主因素、肿瘤特征和治疗方式及对治疗的反应3个大类，单一因素常并不足以决定预后。宿主因素中，年龄、体能状态和老年人身心健康评估(GA)评分可用于评估预后。肿瘤因素中，Durie-Salmon分期主要反映肿瘤负荷与临床进程；R-ISS主要用于预后判断(表5)。此外，Mayo骨髓瘤分层及风险调整治疗(mSMART)分层系统也较为广泛使用，以此提出基于危险分层的治疗(表6)。治疗反应的深度和微小残留病(MRD)水平对MM预后有明显影响。

以上内容摘自：中国医师协会血液科医师分会, 中华医学会血液学分会, 中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会. 中国多发性骨髓瘤诊治指南(2017年修订) [J]. 中华内科杂志,2017,56( 11 ): 866-870. 

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