急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗如何评估风险？
作者：刘严 清华大学玉泉医院
溶栓治疗在STEMI急诊流程中的地位
过去，由于PCI并不普及，溶栓治疗是急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的主要治疗方法，但随着PCI的广泛开展，STEMI的治疗流程也发生了变化。2015年中华医学会心血管病学分会更新了《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》，对STEMI的急救流程进行了推荐（图1），将PCI作为优先考虑的治疗方式。如果首诊医院不具备PCI能力，若能在2小时内完成转运PCI，则应将患者转运至可行PCI的医院实施直接PCI（I，B）。只有在无条件实施急诊PCI的情况下，才考虑静脉溶栓治疗，溶栓后推荐行冠脉造影或行挽救性PCI。
图1 STEMI患者急救流程
STEMI静脉溶栓治疗的适应证
在不具备急诊PCI条件的医院或首次医疗接触（FMC）至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。对发病3小时内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似。
静脉溶栓治疗适应证包括：
➤发病＜12 h，预期FMC至PCI时间延迟大于120 min，无溶栓禁忌证（I，A）；
➤发病12~24 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高＞0.1 mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的（IIa，C）；
➤计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（III，A）；
➤ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高）不应采取溶栓治疗（III，B）；
➤STEMI发病超过12 h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗（III，C）。
STEMI静脉溶栓治疗前的风险评估
STEMI静脉溶栓治疗前的风险评估对于改善患者预后十分重要，但是临床上还没有一种能准确评估溶栓风险的工具。因此，决定是否溶栓治疗时，应综合分析预期风险/效益比，需要考虑的因素包括：发病至就诊时间、就诊时临床及血液动力学特征、合并症、出血风险、禁忌证及预期PCI延误时间等。
首先，应严格排除绝对禁忌证，谨慎对待相对禁忌证，见表1。
表1 STEMI静脉溶栓治疗的禁忌证
其次，识别高危患者和潜在获益较大的患者，溶栓前需要权衡风险与获益。
《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南2016》指出，在STEMI溶栓前应根据病情变化进行实时危险评估。高危STEMI患者主要包括：
➤高龄患者，尤其是老年女性；
➤原有严重的基础病，包括糖尿病、心肾功能不全、脑血管病病史等；
➤重要脏器出血病史，脑出血、消化道出血等；
➤大面积心肌梗死（广泛前壁心肌梗死、广泛下壁心肌梗死——急性下壁、正后壁、右心室心肌梗死、反复再发心肌梗死）；
➤合并严重并发症，如恶性心律失常、急性心力衰竭、心源性休克、机械并发症等；
➤院前心脏骤停。
而左束支传导阻滞、大面积心梗（前壁心肌梗死、下壁合并右室心肌梗死）患者溶栓获益较大。
此外，临床医生可以借助急性心肌梗死TIMI危险评分或GRACE评分，对患者进行危险分层。以TIMI危险评分为例（表2），总分为14分，0~3分低危，4~6分中危，7~14分高危。
表2 TIMI危险评分系统
急性心肌梗死溶栓筛查表帮助临床医生快速评估
为了缩短溶栓治疗前的评估时间，《急性 ST 段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南2016》推荐应用溶栓适应证及禁忌证筛查表格（表3）来评估溶栓风险。
需要注意的是，虽然也有文献指出溶栓后脑出血的发生与年龄无关，可能与血管本身的病变有关（发生溶栓后脑出血患者的CT均提示陈旧性脑梗死），但指南仍将年龄界点定为75岁。对于≥75岁的患者，需要更加仔细地权衡溶栓治疗的利弊，即便在评估后认为获益大于风险，也应减量或半量溶栓。而高龄患者（≥80岁）更是属于高危人群，采取静脉溶栓治疗要慎之又慎。
参考文献：
[1] 急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南.《中国医学前沿杂志（电子版）》，2016年第8卷第8期.
[2] 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南. 中华心血管病杂志，2015年5月第43卷第5期.
[3] 急性心肌梗死静脉尿激酶溶栓并发脑出血的临床研究. 心脑血管病防治，2007年7卷4期.
来源：医脉通心血管科