重症哮喘难控制，看看最新共识怎么说？
支气管哮喘(哮喘)是一种慢性气道炎症性疾病，具有明显的异质性和复杂的病理生理表现。重症哮喘(severe asthma)表现为控制水平差，严重影响患者生活质量，占用巨额医疗资源，加重社会经济负担，是哮喘致残、致死的主要原因。因此，提高重症哮喘的诊治水平对改善哮喘的整体控制水平、预后及降低医疗成本具有重要意义。
中华医学会呼吸病学分会哮喘学组和中国哮喘联盟组织相关专家制定了《重症哮喘诊断与处理中国专家共识》。以下为该共识中关于重症哮喘的诊断评估和教育管理的相关内容。
重症哮喘的定义
重症哮喘的定义为：在过去的一年中，需要使用全球哮喘防治创议(GINA)建议的第4级或第5级哮喘药物治疗，才能够维持控制或即使在上述治疗下仍表现为"未控制"哮喘。
重症哮喘分为以下2种情况：一种为第4级治疗能够维持控制，但降级治疗会失去控制；另一种为第4级治疗不能维持控制，而需要采用第5级治疗。前一种情况称为单纯重症哮喘，后一种情况称为重症难治性哮喘(severe refractory asthma)。
符合重症哮喘定义者，预示着患者具有高度的未来风险，即来自疾病本身的风险(哮喘急性发作和肺功能损害)和药物不良反应的风险。
重症哮喘诊断和评估的内容
对重症哮喘患者需要进行仔细和全面的评估，评估的主要内容见表3。
表3 重症哮喘诊断和评估的主要内容 |
重症哮喘诊断和评估的步骤
建议按以下4个步骤诊断和评估重症哮喘。
1明确哮喘诊断大多数哮喘患者通过典型的病史即可做出诊断，但重症哮喘临床表现更为复杂，往往缺乏典型哮喘的特征性，容易与其他类似哮喘的疾病相混淆。
诊断重症哮喘仍然必须符合GINA和我国哮喘诊治指南的标准，特别强调两点：(1)重症哮喘患者均需要作支气管激发试验或(和)舒张试验、弥散功能在内的全套肺功能测定及峰流速监测，必要时还需要经过1个疗程的治疗试验再次复查肺功能。(2)胸部影像学检查，特别是高分辨率CT(HRCT)，对鉴别其他肺部疾病具有很高的价值，但不推荐作为常规的诊断工具。
对症状不典型者，如大量咯痰、肺功能迅速减退及弥散功能降低，应考虑做HRCT检查。部分疾病的临床表现类似哮喘，需要仔细鉴别(表4)。
表4 可能误诊为重症哮喘的疾病 |
哮喘控制的标准应按照GINA的标准进行综合、全面的评估，以下几点为重症哮喘未控制的常见特征：
(1)症状控制差：哮喘控制问卷(ACQ)评分>1.5，哮喘控制测试(ACT)评分<20，或符合GINA定义的未控制；
(2)频繁急性发作：前一年需要2次或以上连续使用全身性激素(每次3 d以上)；
(3)严重急性发作：前一年至少1次住院、进入ICU或需要机械通气；
(4)持续性气流受限：尽管给予充分的支气管舒张剂治疗，仍存在持续的气流受限(FEV1占预计值%<80%，FEV1/FVC<正常值下限)；(5)高剂量ICS或全身性激素(或其他生物制剂)可以维持控制，但只要减量哮喘就会加重。
重症哮喘多存在影响哮喘控制的共存疾病和危险因素。在评估这些因素之前，首先应当评估患者的依从性和吸入技术。可通过测定血清皮质醇和茶碱浓度评估对口服药物的依从性，采用带有电子计数器或通过蓝牙与手机连接的吸入装置评估对吸入药物的依从性。对于不依从的患者，需要进行深入的沟通，制订个体化的管理策略。
除依从性外，与重症哮喘有关的共存疾病还有特应质和过敏症(包括对真菌致敏)、鼻炎-鼻窦炎、鼻息肉、肥胖、神经精神因素(特别是焦虑和抑郁)等。而主动和被动吸烟以及大气污染也是导致哮喘控制不良的重要原因。
4区分哮喘的表型哮喘的表型是遗传因素和环境因素相互作用的结果。虽然目前还没有被广泛接受的特异性哮喘表型的定义，但识别特定表型的一些特征，将有助于预测患者不同的自然病史，而且可能会最终促成靶向治疗或其他更有效的治疗方法。不同哮喘表型对不同治疗方法的反应性有很大的差异，区分哮喘的表型有助于对患者进行更有针对性的治疗。
表2 重症哮喘表型的临床特征及治疗反应性 |
重症哮喘的诊断和评估的流程见图4。
注：ICS：吸入糖皮质激素；LABA：长效β2受体激动剂；ABPA：变应性支气管肺曲霉病；EGPA：嗜酸性肉芽肿性血管炎；NSAIDs：非甾体抗炎药；ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂 图4 重症哮喘的诊断和评估流程 |
教育与管理
教育的目的是提高患者对治疗的依从性，使其熟练掌握吸入装置使用技巧，并提高自我管理水平。
1提高治疗依从性如何改善患者的依从性成为当前临床实践的难点问题。解决这一问题首先需要判断患者依从性状态，分析导致患者依从性差的原因，并根据患者存在的问题制定针对性的解决方案，以提高其依从性。此外，开发具有漏吸提醒功能的吸入装置，推广应用交互式语音应答(IVR)系统和移动互联网医疗平台，可有效提高患者的依从性。
2掌握吸入装置的使用方法吸入装置种类繁多，使用不当会导致哮喘控制不佳，增加哮喘急性发作的风险以及吸入药物的不良反应，甚至使患者产生抵触吸入剂的情绪，因此掌握吸入制剂的正确使用非常重要。国外研究报道70%～80%的患者不能正确使用吸入装置，而且许多医生也不能正确指导患者如何使用好吸入装置。因此吸入装置的运用技巧培训非常必要。为确保有效使用吸入装置，GINA2014推荐：要基于不同药物、不同患者和费用选择适合的吸入装置，最好鼓励患者参加装置的选择过程；在使用pMDI时接上贮雾罐可改善吸入效果并减少药物的不良反应。
3提高自我管理水平由健康教育团队(包括医生、药师和护士)有效指导的哮喘自我管理可大大降低哮喘患者的致残率，能减少1/3～2/3的哮喘相关住院、急诊就诊和非预期就医、误工/误学时间及夜间憋醒等。由医生帮助制定哮喘行动计划有助于达到上述目标。一份好的"行动计划"应包括自我监测、对治疗方案和哮喘控制水平周期性评估、在症状和(或)PEF提示哮喘控制水平变化时如何及时调整治疗方案以达到并维持哮喘控制、如何及时接受治疗。常用的评估和监测工具有ACT、简易峰流速仪(PEF)和哮喘日记。正确使用峰流速仪和准确记录哮喘日记可有效预防和减少哮喘发作的次数。通过哮喘日记获得的信息有助于医生及患者对哮喘严重程度、控制水平及治疗的反应进行正确的评估，可以总结和分析发作与治疗的关系及规律，并据此选择和调整药物。
以上内容摘自：中华医学会呼吸病学分会哮喘学组, 中国哮喘联盟. 重症哮喘诊断与处理中国专家共识 [J]. 中华结核和呼吸杂志,2017,40( 11 ): 813-829.
【声明：本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权医脉通，仅限于非商业应用】
共识原文请见“阅读原文”
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