慢性肾脏病患者妊娠管理，看看最新指南如何建议？
随着医学的进步，慢性肾脏病（CKD）女性患者妊娠率较前升高，总体胎儿活产率明显增加。随着国家全面放开二胎政策，CKD患者妊娠问题日益成为肾脏科及产科医师共同面临的挑战。
中国肾脏病和产科领域专家借鉴国内外近期有关CKD妊娠临床研究文献及结合国内临床实践，制订了《慢性肾脏病患者妊娠管理指南》，旨在指导CKD患者妊娠、加强妊娠管理、提高妊娠成功率、减少妊娠并发症、提高母婴存活率，改善我国CKD患者妊娠结局。
妊娠前管理
推荐CKD女性患者在尝试受孕前3～6个月采用妊娠期安全的免疫抑制剂获得疾病的缓解；
疾病缓解前要严格避孕，避孕措施只推荐含孕激素的制剂；
对于育龄期女性，尽量避免使用对生育能力有影响的药物。
妊娠期管理
CKD患者的妊娠期管理包括血压管理、药物管理、实验室检查、胎儿监测及分娩期注意事项。
血压管理
使用妊娠安全的降压药物加强血压控制（表2）
目标血压130～140/80～90mmHg
妊娠早期使用家庭自测血压计，并记录血压
每次随访时记录血压
药物
免疫抑制剂及慢性肾脏病相关药物选择及调整（表2）
叶酸5 mg/d
低剂量阿司匹林（50～100mg/d），可维持至孕28周
监测并补充钙剂
肾病综合征或高危血栓患者，推荐使用低分子肝素预防血栓
实验室检查
肾功能：血清肌酐、尿素、肌酐清除率和蛋白尿，根据肾脏病的严重程度和进展，至少每个月检测1次
记录基础尿酸、肝酶、血小板计数和尿蛋白水平，有助于妊娠后怀疑子痫前期时的鉴别诊断
糖耐量试验，尤其是服用激素或钙调蛋白抑制剂的孕妇
胎儿监测
生物物理学评分
评估胎儿生长发育情况
评估胎盘功能（妊娠早期每个月1次，妊娠中期每2周1次，妊娠晚期每周1次）
分娩
如果病情加重危及胎儿或孕妇时，及时终止妊娠
必要时给予间断氧疗
预期＜34周分娩前，给予糖皮质激素促胎肺成熟
若病情稳定，无产科剖宫产指征，尽可能采取阴道分娩
必要时可给予氢化可的松应激剂量
肾脏科医师应重点关注妊娠期药物管理（表2），尤其是免疫抑制剂的使用和血压的控制。
妊娠期随访
妊娠期需要肾脏科和产科医师合作，密切随访，以发现疾病活动及产科并发症。肾脏科至少4～6周随访1次，根据肾脏病的严重程度和进展，可以增加监测频率。
随访时需要监测血压（建议家庭自测血压并记录）、肾功能（包括血清肌酐（SCr）、尿素和肌酐清除率）、血尿酸、24h尿蛋白定量、尿红细胞计数、中段尿培养（尤其是既往有肾盂肾炎的患者）、血糖（必要时糖耐量试验，尤其是服用激素或钙调蛋白抑制剂的孕妇）。
记录基础尿酸、肝酶、血小板计数和尿蛋白水平，有助于妊娠后怀疑子痫前期（PE）的鉴别诊断。
对于系统性疾病如狼疮肾炎（LN）和血管炎等需每次随访监测相关的免疫学参数。
基线及每10～12周监测营养参数，包括铁、叶酸、维生素D、维生素B12、白蛋白和总蛋白。
同时CKD孕妇应按产科医师要求定期于产科规律随访。
分娩期管理
1．终止妊娠的指征：CKD患者妊娠32周前孕妇或胎儿情况出现严重恶化，或妊娠32周后孕妇或胎儿情况出现不太严重的恶化均应终止妊娠。此外，出现典型的PE或HELLP综合征，孕妇情况逐渐恶化，包括严重且不能控制的高血压，肾病综合征伴迅速增加的蛋白尿和（或）SCr迅速增加；胎儿情况逐渐恶化，包括任何孕周的胎心率异常，≥32周超声多普勒检查脐动脉舒张期血流缺失，孕晚期超过两周胎儿没有生长。上述情况均应常规应用足疗程的地塞米松促胎肺成熟。分娩发动前或分娩过程中胎儿出现异常情况，或引产过程中出现不利情况或引产失败均应以剖宫产结束分娩。
新生儿出生体重＜1500g，孕周＜34周，出生5min Apgar评分＜7，需要插管的新生儿均应转入NICU。
2．分娩方式：如病情稳定，无产科剖宫产指征，可考虑经阴道试产；但如果病情加重，估计不能短时间内阴道分娩时，可适当放宽剖宫产的指征。
产后管理
CKD患者的产后管理包括监测肾脏疾病活动情况，监测血压、尿检和肾功能等；
对服用钙调蛋白抑制剂的患者，注意监测药物浓度；
血栓高危患者，必要时继续预防血栓至产后6周；
鼓励患者母乳喂养；
给予情感支持，以防产后抑郁症。
以上内容摘自：南京总医院,国家肾脏疾病临床医学研究中心.慢性肾脏病患者妊娠管理指南.中华医学杂志.2017.97(46):3604-3612.
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