干货！儿童青少年高血压的诊断和管理
大多数儿童高血压以继发性为主，其中肾性高血压是首位病因，随着年龄增长，原发性高血压所占比例逐渐升高，并呈现典型的“高血压轨迹现象”。
原发性高血压患儿血压升高主要与遗传、胎儿生长发育、母亲妊娠期高血压、肥胖、摄盐过多有关，继发性高血压病因主要包括单基因遗传病、先天性血管和肾脏发育异常、肾性、血管性、肾上腺性及中枢神经系统疾病等。
儿童青少年血压测量方法
取坐位右上臂肱动脉测量血压。选择合适袖带对于儿童血压的准确测量非常重要，理想袖带的气囊宽度应至少等于右上臂围的40%，气囊长度至少包绕上臂围的80%，气囊宽度与长度的比值至少为1︰2。袖带过宽，测得血压值偏低，造成漏诊；袖带过窄，测得血压值偏高，造成误诊。
儿童舒张压读数取柯氏音第Ⅳ时相（K4）还是第Ⅴ时相（K5），国内外尚不统一。成人取K5为舒张压，考虑我国儿科教学和临床一直采用K4为舒张压，以及相当比例的儿童柯氏音不消失的现实状况，建议实际测量中同时记录K4和K5。
儿童青少年高血压的诊断和评估
目前国际上多采用2004年美国国家高血压教育项目（NHBPEP）儿童青少年工作组对儿童高血压的定义：3次或3次以上不同时刻平均收缩压和（或）舒张压≥同性别、年龄及身高的儿童青少年血压的第95百分位数（P95），随后需进行高血压程度分级，统一采用P90、P95、P99作为儿童青少年血压水平分类和定义的标准（表37）。
2016年ESH儿童和青少年高血压指南提出，0～15岁儿童和青少年沿用上述诊断标准，≥16岁青少年高血压诊断标准同成人标准。同时，2016年欧洲指南提出“儿童和青少年单纯收缩期高血压”的概念，即0～15岁儿童和青少年收缩压≥P95且舒张压＜P90，≥16岁青少年单纯收缩期高血压同成人标准。
儿童中“白大衣高血压”现象较为常见，可通过动态血压监测予以鉴别。
对儿童高血压的评估包括下述四方面：高血压病因，血压水平的真实性，靶器官损害及程度，其他心血管病及并发症。在评估基础上制订合理的治疗计划。
儿童青少年高血压的非药物治疗
绝大多数高血压患儿通过非药物治疗即可达到血压控制目标，非药物治疗还可减少高血压前期、1级高血压及可控制的2级高血压（不伴临床症状及靶器官损害）临床症状的发生及靶器官损害。
非药物治疗总体来说即改变生活方式，包括：
①坚持长期适量适度有氧运动，避免剧烈运动，控制体重，避免肥胖及超重；
②调整饮食结构，低脂限盐饮食，多食富含钾、钙、镁及锌的食物，增加新鲜水果、蔬菜、纤维素及非饱和脂肪酸的摄入；
③改善生活习惯，作息规律，改善睡眠质量；
④进行高血压相关科学知识的宣传教育，引导儿童保持积极、乐观向上的生活态度，避免精神紧张和不良情绪的刺激。
儿童青少年高血压的药物治疗
对于高血压前期患儿，注重生活方式调整，合并糖尿病或靶器官损害者行药物治疗；儿童青少年高血压如合并下述一种及以上情况，则需开始药物治疗：出现高血压临床症状，出现高血压靶器官损害，糖尿病，继发性高血压，非药物治疗6个月后无效。
无论是原发性还是继发性高血压，降压药物治疗的目标是将血压控制在P95以下，对合并肾脏病、糖尿病或出现高血压靶器官损害时，应将血压降至P90以下，以减少对靶器官的损害，降低远期心血管病发病率。
儿童高血压药物治疗原则一般采用升阶梯疗法，由单药最小剂量开始，逐渐增大剂量直至达到满意的血压控制水平，如已达到最大剂量，但疗效仍不满意或出现不能耐受的不良反应，则应考虑联合用药或换用另一类药物。
ACEI/ARB和CCB在标准剂量下较少发生不良反应，通常作为首选的儿童抗高血压药物；
利尿剂通常作为二线抗高血压药物或与其他类型药物联合使用，解决水钠潴留及用于肾脏病引起的继发性高血压；
其他种类药物，如α受体阻滞剂和β受体阻滞剂，由于不良反应的限制多用于严重高血压和联合用药。
针对成人的大量随机临床研究提供了抗高血压治疗降低死亡风险和主要心血管事件的证据。但由于儿童的主要心血管事件极其罕见，所以缺少基于事件的随机对照治疗研究，有限的证据是基于靶器官损害情况（左室肥厚、尿微量白蛋白排泄率、CKD进展、IMT增加）作为研究终点。研究证实针对儿童的降压治疗可以逆转左室肥厚、改善心脏结构和功能；ESCAPE研究证实严格的血压控制可使慢性肾功能不全患儿获得长期的肾脏保护；ACEI治疗可以改善CKD患儿的血压控制、心脏结构及收缩功能。
儿童高血压治疗特别强调个体化，在选择降压药物时需结合患儿的病情、病理生理改变、有无并发症、降压药物药理作用、冠心病危险因素、费用等综合考虑。为既能达到疗效又尽量减少药物不良反应，最好使用药效持续时间长（可持续24小时作用）的药物。
经治疗血压控制满意后可逐步减少降压药物剂量直至停药，不可骤停，并注意治疗过程中定期监测血压及评价治疗效果。
其他治疗
对于肾动脉狭窄、主动脉缩窄等原因引起的高血压，经皮球囊导管扩张术和（或）血管内支架置入术治疗可取得良好疗效；对于肾胚胎瘤、肾上腺肿瘤、嗜铬细胞瘤、颅内肿瘤、神经母细胞瘤等原因引起的高血压，可行手术治疗。
以上内容摘自：国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国医师协会高血压专业委员会.高血压合理用药指南（第2 版）.中国医学前沿杂志（电子版）.2017,9(7):28-126.
【声明：以上内容仅供参考学习，如涉版权请联系告知】
指南原文请见“阅读原文”
精彩回顾（点击查看）