流感来袭，指南教你科学管理！
流行性感冒(流感)是由流行性感冒病毒(流感病毒)引起的急性呼吸道传染病，由于流感病毒(主要是甲型流感病毒)的易变性和不可预知性，常常造成流感的暴发流行，甚至造成全球范围的大流行。
早期、有效的抗流感病毒治疗能缓解流感症状、缩短流感病程、减少流感导致的并发症、缩短病毒清除时间，可能降低病死率，已在各国流感诊断与治疗的指南中有相关推荐。
流感的诊断
在任何时期，出现发热伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道症状，并且可以追踪到与流感相关的流行病学史者（如患者发病前7 d内曾到有流感暴发的单位或社区、与流感可疑病例共同生活或有密切接触、从流感流行的国家或地区旅行归来等）需要考虑流感。
流感流行季节，下述情况应考虑罹患流感的可能：
(1)发热伴咳嗽和(或)咽痛等急性呼吸系统症状。
(2)发热伴原有慢性肺部疾病急性加重。
(3)成年患者住院前无发热和急性呼吸系统症状，住院期间出现发热性呼吸系统疾病。
(4)婴幼儿和儿童发热，未伴有其他症状和体征。
(5)儿童患者住院前无发热和急性呼吸系统症状，住院期间出现发热伴或不伴有呼吸系统疾病。
(6)老年人(≥65岁)新发生呼吸系统症状，或原有呼吸系统症状加重，伴或不伴发热。
(7)重症患者出现发热或低体温。
具有临床表现，以下1种或1种以上的病原学检测结果呈阳性者，可以确诊为流感：①流感病毒核酸检测阳性〔可采用逆转录聚合酶链反应（PCR）和实时荧光定量逆转录PCR法〕；②流感病毒快速抗原检测阳性（可采用免疫荧光法和胶体金法）， 需结合流行病学史作综合判断；③流感病毒分离培养阳性；④急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平升高4倍或4倍以上。
重症流感的危险因素：
(1)婴幼儿，尤其是2岁以下的儿童。
(2)老年人(≥65岁)。
(3)孕妇，以及分娩2周内的产妇。
(4)具有慢性肺部疾病患者，如支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病。
(5)具有慢性心脏疾病患者，如充血性心力衰竭。
(6)具有慢性代谢陛疾病患者，如糖尿病。
(7)具有慢性肾脏疾病、慢性肝脏疾病、某些神经系统疾病(包括神经肌肉疾病、癫痫、认知障碍等，但不包括自闭症)。
(8)有血红蛋白病，如镰状细胞性贫血。
(9)免疫功能受损者，如长期使用免疫抑制剂、HIV感染、恶性肿瘤。
(10)服用阿司匹林的儿童。
流感的治疗原则
高度怀疑或确诊流感的重症患者应尽早积极抗流感病毒治疗，不应等待病毒检测结果。发病48 h内进行抗病毒治疗可有效降低住院患者的病死率、缩短住院时间，发病时间超过48 h的重症患者依然能从抗病毒治疗中获益。
高度怀疑或确诊流感的轻症患者，合并重症流感的高危因素，发病时间不足48 h，应在发病48 h内给予抗流感病毒治疗，不必等待病毒检测结果；如果发病时间超过48 h，症状无改善或呈恶化倾向时也应进行抗流感病毒治疗。
未合并重症流感危险因素的患者，发病时间不足48 h，为缩短病程、减少并发症也可以抗病毒治疗，发病时间超过48 h，症状无改善或持续恶化，也应考虑抗病毒治疗。
常用流感抗病毒药物
现有抗病毒药物主要有两类——神经氨酸酶抑制剂和M2离子通道阻滞剂。
神经氨酸酶抑制剂对甲、乙型流感均有抑制作用。WHO和美国疾病预防与控制中心推荐神经氨酸酶抑制剂作为流感抗病毒药物的一线治疗（表1）。
表1 流感抗病毒药物在成人和儿童中的应用策略及方案 注：a：美国疾病预防与控制中心推荐，在有适应证时，可将奥司他韦用于＜1岁婴儿的流感治疗和预防，对＜1岁婴幼儿推荐的治疗方案为：3mg/kg，2次/d，5d；对3个月- ＜1岁婴儿推荐的预防方案为：3mg/kg，1次/d，7d。美国食品和药物管理局批准14d以上急性无并发症的流感人群均可口服奥司他韦治疗，1岁以上人群可用奥司他韦预防流感、14 d以内婴儿的治疗和3个月~＜1岁婴儿的预防应用并未被美国食品和药物管理局批准作为适应证。但美国疾病预防与控制中心和美国儿科学会推荐使用。我国国家食品与药品监督管理总局批准奥司他韦可用于成人和≥1岁儿童的甲型和乙型流感的治疗以及成人和≥13岁青少年甲型和乙型流感的预防。 |
M2离子通道阻滞剂有2个品种金刚烷胺和金刚乙胺，这类药物仅用于治疗甲型流感，对乙型流感无效（表2）。
药物的临床不良反应较多，神经系统不良反应包括焦虑、注意力不集中、头痛等；胃肠道反应有恶心、呕吐。
表2 成人和儿童M2离子通道阻滞剂治疗剂量和用法 |
流感抗病毒治疗
实验室病原学确诊或高度怀疑流感，且有发生并发症高危因素的患者，不论基础疾病、流感疫苗免疫状态以及流感病情严重程度， 应当在发病48/h内给予抗病毒药物治疗；需要住院的流感患者若发病48/h后标本（咽拭子及痰）流感病毒检测阳性，亦推荐应用抗病毒药物治疗。
婴幼儿流感患者的抗病毒治疗2岁以下儿童是发生流感并发症的高危人群，并发喉炎、气管炎、支气管炎、毛细支气管炎、肺炎及胃肠道症状较成人常见，确诊或疑似流感时应尽早开始抗病毒治疗。
儿童用药剂量与成人不同，但疗程相同，美国疾病预防与控制中心推荐所有婴幼儿及儿童患者口服奥司他韦治疗，＜1岁患者奥司他韦推荐口服治疗剂量为3/mg/kg，2次/天。早产儿由于肾功能不成熟，对口服奥司他韦的清除较慢，对足月儿推荐的剂量在早产儿中可能导致药物浓度过高。根据美国国家过敏和传染病研究所抗病毒研究协作组有限的研究数据，矫正胎龄＜38周、38~40周和＞40周的婴儿奥司他韦的治疗剂量分别为“1.0/mg/kg，2/次/天”、“1.5/mg/kg， 2/次/天”和“3.0/mg/kg，2/次/天”。
磷酸奥司他韦在我国推荐可用于<1岁儿童的流感治疗，扎那米韦用于>7岁儿童的治疗。帕拉米韦是第一个批准的静脉应用的神经氨酸酶抑制剂(NAI)，可用于各年龄段人群。
老年流感患者的抗病毒治疗老年流感患者是发生流感并发症的高危人群。老年患者常患有呼吸系统、心血管系统等基础疾病，因此患者病情多较重且进展快，肺炎发生率高于青壮年，其他系统常见损伤包括流感病毒性心肌炎导致的心电图异常、心功能衰竭、急性心肌梗死，也可并发脑炎以及血糖控制不佳等。老年人确诊或疑似流感时应尽早开始抗病毒治疗。
妊娠或产后2周内的女性患者是发生流感并发症的高危人群，中晚期妊娠女性感染流感病毒后除发热、咳嗽等表现外，易发生肺炎，迅速出现呼吸困难、低氧血症甚至ARDS，可导致流产、早产、胎儿窘迫及胎死宫内。
在流感流行季节，妊娠期间出现流感样症状，在排除其他病因后，应尽早开始抗流感病毒治疗，不必等待病毒检测结果。
重症流感患者的抗病毒治疗对于重症患者、有并发症或疾病发生进展的患者、流感并发症高危患者、住院患者，在流感症状出现48/h内启动抗病毒治疗获益最大， 但在症状发生48/h后进行抗病毒治疗仍可获益。
重症或并发其他疾病的住院患者，推荐口服奥司他韦或静脉帕拉米韦治疗； 吸入扎那米韦由于缺乏在重症流感患者中应用的数据而不被推荐。一些专家推荐免疫低下患者和重症住院患者可使用大剂量奥司他韦（成人肾功能正常者：150/mg，2/次/天）。
抗病毒药物在流感预防中的应用
为了减少抗病毒药物耐药病毒株的出现，不推荐大范围或常规应用抗病毒药物预防流感，不鼓励由于社区、学校、度假营或其他场合的潜在暴露而对健康儿童或成人使用抗病毒药物进行预防。
以下人群在流感流行期间或与流感患者接触后可考虑抗病毒药物预防流感：接种疫苗后尚未建立稳定免疫力（接种后2周内）的高危人群；因禁忌证未接种疫苗或接种疫苗后难以获得有效免疫力（如各种原因所致的严重免疫缺陷、所接种疫苗株与此次流行毒株抗原差距性较大）的高合并症风险人群；与流感并发症高危人群密切接触的卫生保健人员或≥1岁儿童； 流感爆发期间护士家庭成员或居住长期护理机构人群。
在确诊、可能或疑似患有流感或季节性流感传染期内，医务人员、公共卫生工作者或第一救护者在未采取保护措施的情况下明确与流感患者发生过近距离接触，可以考虑采用奥司他韦或扎那米韦进行暴露后抗病毒药物预防。
预防应选择对流行株敏感的抗病毒药物，疗程一般1~2周。为保证预防效果，美国疾病预防与控制中心建议在暴露或潜在暴露期间每日应用抗病毒药物，疗程持续至最后一次暴露后第7天。对于接种流感灭活疫苗者，建议抗病毒药物预防疗程延续至接种后产生免疫力时（成人接种疫苗后需要约2周时间产生抗体，儿童可能更长）。暴露后超过48 h，者不建议进行抗病毒药物预防。
WHO2017--2018年北半球流感流行季节使用疫苗建议
使用的3价疫苗包括下列病毒：
类A/Michigan/45/2015(HINl)pdm09病毒；
类A/Hong Kong/4801/2014(H3N2)病毒；
类B/Brisbane/60/2008病毒。
建议包含2种乙型流感病毒的4价疫苗包括以上3种病毒和类B/Phuket/3073/2013病毒。
参考资料：
1.中华医学会呼吸病学分会,中华医学会儿科学分会.流行性感冒抗病毒药物治疗与2.预防应用中国专家共识.中华医学杂志.2016,96(2):85-90.
中国医师协会呼吸医师分会.合理应用抗流行性感冒病毒药物治疗流行性感冒专家共识（2016年）.中华内科杂志.2016,55(3):244-248.
3.邹力,徐冰.2017-2018年北半球流感流行季节使用流感疫苗成分的建议.国际生物制品学杂志.2017,40(3):154-156.
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