基层医师2型糖尿病血脂管理建议

中国医师协会全科医师分会组织专家结合中国2型糖尿病患者血脂异常特点，制定2型糖尿病合并血脂异常的他汀类药物治疗专家共识（基层版），为基层医师提供了方便可行的2型糖尿病患者调脂治疗的参考意见。

推荐我国大多数2型糖尿病患者使用中等强度的他汀

对于血脂管理，现有的指南一致强调 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）仍然是主要的血脂管理目标，他汀则是一线的降胆固醇药物。根据危险因素分层进行降脂治疗是当前血脂管理的趋势。因此，糖尿病患者同样需要根据危险分层进行调脂治疗（表1），一般应采取中等强度他汀治疗。

辛伐他汀是目前唯一列入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2017年版）的甲类药物。

列入国家基本医保目录的乙类他汀类药物包括：阿托伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、匹伐他汀、普伐他汀和瑞舒伐他汀。

中等强度的他汀用药剂量：每日辛伐他汀20~40 mg；阿托伐他汀10~20 mg；氟伐他汀80 mg；洛伐他汀40~80 mg；匹伐他汀2~4 mg；普伐他汀40 mg；瑞舒伐他汀10 mg。

高强度他汀用药剂量：阿托伐他汀40~80 mg、瑞舒伐他汀20~40 mg。

基层医师2型糖尿病血脂管理建议

注：ASCVD:动脉粥样硬化性心血管疾病；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇

图1基层医师2型糖尿病血脂管理建议

1.  2型糖尿病患者每年应至少检查一次血脂（包括总胆固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C），并应积极改善生活方式。

2.  2型糖尿病患者甘油三酯增高或高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低应首选生活方式干预。甘油三酯≥5.7 mmol/L时首选贝特类药物治疗以减少胰腺炎的风险。

3.　推荐降低LDL-C作为血脂管理首要目标，临床首选他汀类调脂药物。

4.　年龄40~75岁的2型糖尿病患者，伴有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发生的危险因素，在生活方式干预基础上常规应用中等强度他汀治疗，LDL-C目标值<1.8 mmol/L（ASCVD发生的危险因素包括早发性心血管疾病家族史、吸烟、高血压、LDL-C≥2.6 mmol/L或肥胖）。

5.　年龄40~75岁的2型糖尿病患者，不伴有ASCVD发生的危险因素，在生活方式干预基础上建议应用中等强度他汀治疗。LDL-C目标值<2.6 mmol/L。

6.　上述人群即使LDL-C已达标，也应使用中等强度他汀治疗。

7.　不伴有ASCVD发生的危险因素、年龄<40岁的糖尿病患者，不推荐他汀类药物治疗。

8.　如果LDL-C基线值较高，现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使LDL-C降至所需目标值，则可考虑将LDL-C至少降低50%作为替代目标。

9.　初次使用他汀的患者注意在1~3个月内监测肝酶和肌酶。

10.　一般不建议他汀类与贝特类、烟酸类药物联合应用。

11.　孕妇禁用他汀类药物。

基层2型糖尿病患者的血脂管理需要考虑会诊或转诊的情况

1.　有明确ASCVD病史（参考会诊意见，使用高强度他汀，但不建议常规用于我国ASCVD患者）。

2.　年龄40~75岁，伴有ASCVD发生的危险因素，中等强度他汀治疗未达到LDL-C目标值<1.8 mmol/L（参考会诊意见，使用高强度他汀，但不建议常规用于我国ASCVD患者）。

3.　年龄<40岁且伴有ASCVD发生的危险因素；年龄>75岁；合并3期以上慢性肾脏病（参考会诊意见，权衡他汀类药物使用的利弊）。

4.　近期发生急性冠脉综合征的糖尿病患者（参考会诊意见，使用高强度他汀或联合应用中等强度他汀与依折麦布）。

5.　经过3个月以上的调脂治疗，无法达到降脂目标，或对他汀类或贝特类药物无法耐受（参考会诊意见，使用其他种类的调脂药物：如胆固醇吸收抑制剂、胆酸螯合剂、普罗布考和多廿烷醇等）。

结语

糖尿病患者每年应至少检查一次血脂（包括总胆固醇、甘油三酯、LDL-C及HDL-C）。接受调脂药物治疗者，根据评估疗效的需要可增加检测次数。合理的饮食结构、健康的生活方式是糖尿病患者维持适宜血脂水平和控制血脂紊乱的重要措施。在进行调脂药物治疗时，应将降低LDL-C作为首要的目标，HDL-C是次要目标。

建议根据患者心血管疾病的危险分层及个体特点，充分评估调脂治疗利弊，合理地选择调脂药物，以达到改善生活质量、减少心血管事件和降低病死率的目的。他汀类药物是首选调脂药物，可降低糖尿病患者并发ASCVD的病死率及心脑血管事件。推荐中等强度他汀类药物治疗。

一般不建议他汀类和贝特类药物常规联合治疗，采用药物控制高甘油三酯血症的主要目的是减少胰腺炎发生的风险。

以上内容摘自：中国医师协会全科医师分会.2型糖尿病合并血脂异常的他汀类药物治疗专家共识（基层版）[J].中华糖尿病杂志,2017,9(12):736-739. 

【声明：本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权医脉通，仅限于非商业应用】

共识原文请见“阅读原文”

精彩回顾（点击查看）