减重手术术前评估，这些方面要注意！

减重手术是近十余年来国内外临床研究公认的有效的中重度肥胖治疗手段，但由于国内缺乏减重手术的多学科管理特别是长期的营养管理监测，减重手术后患者面临营养不良、复胖、功能损害等问题。中华医学会肠外肠内营养学分会营养与代谢协作组与北京协和医院减重多学科协作组共同制订了《减重手术的营养与多学科管理专家共识》。为减重手术相关多学科健康管理提供科学、合理的专家意见。

以下主要为该专家共识中手术决策相关评估部分内容。

适应证

1．体重指数≥37 kg/m²，无合并症或无严重相关风险的患者，可行减重手术。

2．体重指数≥32 kg/m²，至少合并1个严重的肥胖相关疾病，包括2型糖尿病、高血压、高脂血症、阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)、肥胖低通气综合征(OHS)、非酒精性脂肪性肝病或非酒精性脂肪性肝炎、胃食管反流病(GERD)、支气管哮喘、严重尿失禁、严重关节炎或严重影响生活质量的情况，可考虑行减重手术治疗。

3．体重指数28～32 kg/m²，合并2型糖尿病或代谢综合征的患者，亦可接受减重手术，但目前该方面的证据有限。

4．不考虑体重指数而仅为控制血糖、血脂或减少心血管系统疾病危险因素而行减重手术的证据不足。

术前评估

肥胖可导致糖尿病、高血压、血脂异常、冠心病、OHS等多系统并发症，进而影响患者的预期寿命或导致其生活质量下降。因此，肥胖患者的并发症评估是肥胖症诊治过程中的重要环节。

评估应由多学科协作团队进行，一般以减重外科医师、内分泌科医师、临床营养师、精神心理科医师为核心成员，视患者具体情况请麻醉科、呼吸内科、心内科、重症医学科等专科医师联合会诊，目的在于明确患者是否符合手术指征、有无手术禁忌证、评估手术风险及明确如何降低手术风险。术前评估需包括全面的病史、精神病史、体格检查，辅以恰当的实验室检查以评估手术风险，并对术后临床结局进行客观预估。评估完成后就手术相关的风险及获益与患者及其家属进行充分沟通。

1肥胖症

术前需对肥胖症进行鉴别诊断，并完成相关的内分泌代谢性评估。

根据病因，肥胖症可分为单纯性、继发性及单基因缺陷或合并肥胖的临床综合征所致三大类型。单纯性肥胖占所有肥胖的95%以上，需除外可能的继发性或遗传性因素后方能诊断。继发性肥胖主 46 32157 46 14942 0 0 2952 0 0:00:10 0:00:05 0:00:05 2952继发于内分泌代谢性疾病和药物因素；前者包括甲状腺功能减退症、库欣综合征、高泌乳素血症、性腺功能减退、肢端肥大症等，后者包括糖皮质激素、抗抑郁及抗惊厥药物等。单基因缺陷或合并肥胖的临床综合征所致的肥胖可见于瘦素基因缺陷、Prader-Willi综合征、Bardet-Biddle综合征等疾病。

诊断肥胖症后，需完成糖代谢状态的评估。建议完善空腹及餐后2 h血糖、胰岛素及C肽水平，以及糖耐量试验等，充分评估胰岛β细胞功能。高血糖钳夹试验是评价胰岛功能的金标准，但由于操作复杂，可作为研究手段使用。此外，还需完成血压、血脂、血尿酸水平的评估。

2呼吸系统

评估是否有OSA、OHS、支气管哮喘、气道高反应及肺栓塞。

OSA可增加围手术期风险，为肥胖患者术前评估的必备项目。筛查首选症状筛查，可疑症状包括夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停，或日间嗜睡、夜间憋气、睡眠质量差，或认知功能障碍、高血压、冠心病、脑血管疾病、2型糖尿病、失眠等。有可疑症状患者，建议术前常规行睡眠呼吸监测明确是否有OSA及严重程度，首选多导睡眠图，如无条件则可行便携睡眠呼吸监测。可在术前应用筛查工具如STOP-BANG问卷、Berlin问卷和ASA检查清单等来筛查OSA高危患者。若STOP-BANG评分3分以下，则OSA的可能性不大。

建议在减肥人群中筛查OHS。肥胖患者合并严重OSA，血清HCO³⁺>27 mmol/L，出现清醒状态下的低氧血症，或者合并限制性通气功能障碍，提示患者可能合并OHS，需行动脉血气分析明确。如肥胖合并清醒状态下的CO₂潴留(PaCO₂≥45 mmHg，1 mmHg＝0.133 kPa)，除外其他原因所致的高碳酸血症，如阻塞性气道疾病、神经肌肉疾病等，可以考虑诊断OHS。明确OHS后，需行超声心动图评估有无肺动脉高压；术前需气道正压(持续正压通气或双水平正压通气)积极治疗至少2周，2周后进一步评估临床症状、动脉血气、夜间血氧变化等。

3心血管系统

减重手术是围手术期心脏不良事件中等风险的手术，建议完善以下心血管系统评估：

(1)基础心电图检查；

(2)心血管系统病史及围手术期心血管事件危险因素，除外不稳定心脏情况(不稳定型心绞痛、急性心力衰竭)；

(3)活动耐力是否≥4个代谢当量(相当于爬2层楼或短距离跑步)；

(4)如存在危险因素或活动耐力<4个代谢当量，行超声心动图评价心功能，必要时行影像学负荷试验评价心肌缺血情况。如患者确诊心功能不全，减重手术应推迟至最佳药物治疗至少3个月后。

4消化系统

主要评价有无非酒精性脂肪性肝病或非酒精性脂肪性肝炎、胆石症、GERD。

(1)术前有消化道症状的患者，强烈推荐术前行胃镜检查。术前胃镜检查可用于评估是否有反流性食管炎、炎症级别及有无食管裂孔疝，同时也能除外其他器质性疾病。

(2)多数情况下，胃镜检查可替代上消化道造影检查。但以下情况需行上消化道造影：①患者不愿接受胃镜检查或存在胃镜检查的相对或绝对禁忌证；②胃镜检查提示食管裂孔疝，需要进一步明确者；③减重术后患者有吞咽困难、进食后饱胀、恶心、呕吐等，可采用泛影葡胺代替硫酸钡或稀硫酸钡行上消化道造影，除外梗阻或胃轻瘫。

(3)幽门螺杆菌(HP)感染率高的地区可在术前常规行HP筛查。HP阳性可能增加术后发生边缘性溃疡的概率，拟行Roux-en-Y型胃旁路术(RYGB)患者需进行2周的正规抗HP治疗；拟行SG患者术前是否需要抗HP治疗尚无定论，如术前未进行正规抗HP治疗，建议术后3个月恢复正常饮食后，给予正规抗HP治疗。

(4)转氨酶超出正常值上限2～3倍的患者应接受腹部超声和肝炎病毒检查。

5生殖系统

评估有无多囊卵巢综合征、女性不孕症、男性性腺功能减退症，并排除早孕状态。

(1)不管是否合并代谢综合征，处于绝经前期的超重或肥胖患者，均应通过病史和体检筛查有无多囊卵巢综合征。

(2)应告知多囊卵巢综合征患者，术后受孕概率可能会提高，以帮助其合理安排妊娠计划。

(3)术前应中止雌激素治疗以降低术后血栓栓塞风险。

(4)建议通过病史和体检评估男性患者有无性腺功能减退，并行性激素水平测定。

(5)育龄妇女应详细询问月经史，术前常规进行早孕试验，以排除早孕状态。

6营养学评估

拟行减重手术的患者需接受专业、全面的营养评定，包含身体成分分析、进食行为评估、微量营养素水平测定等。

7社会-心理学评估

术前需对患者进行包括环境、家庭及行为因素在内的心理社会行为评估。存在已知或疑似精神疾患、滥用药物或依赖的患者均应在术前接受正规心理健康评估和(或)治疗。

以上内容摘自：中华医学会肠外肠内营养学分会营养与代谢协作组, 北京协和医院减重多学科协作组. 减重手术的营养与多学科管理专家共识 [J]. 中华外科杂志,2018,56( 2 ): 81-90. 

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