最新2型糖尿病防治指南：心脑血管疾病防治篇
中华糖尿病杂志于2018年1月刊登了《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》指南全文，与2013版指南相比，本次指南有一些新增内容。前几期我们分别介绍了2型糖尿病流行病学、预防、诊断、营养治疗、药物治疗等，今天我们来说2型糖尿病患者心脑血管疾病防治的相关内容。
综合防控目标：不能仅关注血糖水平
1. 糖尿病患者是心脑血管疾病高危人群
糖尿病是心、脑血管疾患的独立危险因素。与非糖尿病人群相比，糖尿病患者发生心、脑血管疾病的风险增加2～4倍。空腹血糖和餐后血糖升高，即使未达到糖尿病诊断标准，心、脑血管疾病发生风险也显著增加（也就是说高血糖对血管的影响在糖尿病前期就已经存在——医脉通注）。
2. 仅关注血糖达标对预防心脑血管疾病作用有限
临床证据显示，严格的血糖控制对减少2型糖尿病患者发生心、脑血管疾病及其导致的死亡风险作用有限，特别是那些病程较长、年龄偏大和已经发生过心血管疾病或伴有多个心血管风险因素的患者。但是，对多重危险因素的综合控制可显著改善糖尿病患者心脑血管病变和死亡发生的风险。因此，对糖尿病大血管病变的预防，需要全面评估和控制心血管疾病风险因素（高血糖、高血压和血脂紊乱），并进行适当的抗血小板治疗。
3. 综合达标率低
糖尿病确诊时及以后，至少应每年评估心血管病变的风险因素，评估的内容同2013版指南。目前，在我国2型糖尿病患者中，心血管危险因素的发生率高但控制率较低，在门诊就诊的2型糖尿病患者中，血糖、血压和血脂控制综合达标率仅为5.6%。阿司匹林的应用率也偏低。
心血管病变风险因素控制（一）：降压治疗
1. 降压目标更严格
根据《中国高血压防治指南2010》以及HOT的亚组结果，一般糖尿病合并高血压者降压目标应<130/80 mmHg；老年或伴严重冠心病的糖尿病患者，考虑到血压过低会对患者产生不利影响，可采取相对宽松的降压目标值，血压控制目标可放宽至<140/90 mmHg。
2. 关注糖尿病患者的血压特点
糖尿病患者就诊时应当常规测量血压以提高糖尿病患者的高血压知晓率。当诊室血压测量确诊高血压后，鉴于糖尿病患者易出现夜间血压增高和清晨高血压现象，建议患者在有条件的情况下进行家庭血压测量和24 h动态血压监测，便于有效地进行糖尿病患者血压管理。
由于糖尿病患者易存在夜间血压升高，可在24 h动态血压评估的基础上指导及调整药物使用，必要时可考虑睡前服药。优选长效制剂有效平稳控制24 h血压（包括夜间血压与晨峰血压），以减少血压昼夜波动，预防心脑血管病事件发生。
心血管病变风险因素控制（二）：调脂治疗
1. 2型糖尿病患者的血脂特点
2型糖尿病患者常有血脂异常，表现为血TG、极低密度脂蛋白（VLDL）水平升高、游离脂肪酸（FFA）水平升高，HDL-C水平下降，持续性餐后高脂血症以及LDL-C水平轻度升高，小而密的LDL（sLDL）和小而密的HDL均增加。这些血脂代谢异常是引起糖尿病血管病变的重要危险因素。循证医学研究表明，降低总胆固醇（TC）和LDL-C水平进而显著降低糖尿病患者发生大血管病变和死亡风险。
2. 风险分层级控制目标
临床上可根据ASCVD发病风险进行分层：极高危：有明确ASCVD病史。高危：无ASCVD病史的糖尿病患者。
进行调脂药物治疗时，推荐降低LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）作为首要目标，非HDL-C（高密度脂蛋白胆固醇）作为次要目标。对于极高危的人群，达标值：LDL-C＜1.8mmol/L，非HDL-C＜2.6mmol/L；对于高危的人群，达标值：LDL-C＜2.6mmol/L，非HDL-C＜3.4mmol/L。
3. 调脂药物如何选择
临床首选他汀类调脂药物（2013版指南提到：妊娠期间禁用他汀类药物）。起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用（如依折麦布），可获得安全有效的调脂效果。
如果LDL-C基线值较高，现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使LDL-C降至所需目标值，则可考虑将LDL-C至少降低50%作为替代目标。临床上也有部分极高危患者LDL-C基线值已在基本目标值以内，这时可将其LDL-C从基线值降低30%左右。
LDL-C达标后，若TG水平仍较高（2.3～5.6 mmol/L），可在他汀治疗的基础上加用降低TG药物如贝特类（以非诺贝特首选）或高纯度鱼油制剂，并使非HDL-C达到目标值。如果空腹TG≥5.7 mmol/L，为了预防急性胰腺炎，首先使用降低TG的药物。
心血管病变风险因素控制（三）：抗血小板治疗
1. 抗血小板治疗在高危、中危和低危人群的应用
循证证据表明：阿司匹林在有心肌梗死史和卒中史的高危患者可以有效降低ASCVD的发病率和死亡率（二级预防）。目前对于阿司匹林一级预防的推荐：年龄（男性和女性）≥50岁，并有至少另外1项主要危险因素（早发ASCVD家族史，高血压，血脂异常，吸烟，或慢性肾病（CKD）/蛋白尿），且无出血高风险。中危患者（非老年患者伴1个或多个危险因素，或老年患者不伴危险因素）是否应用需要临床具体判断。患者是否愿意长期应用阿司匹林也应当考虑。年龄≥80岁或<30岁的人群和无症状的外周动脉粥样硬化（狭窄程度<50%）人群，目前证据尚不足以作出一级预防推荐，需个体化评估。阿司匹林不推荐在ASCVD低危患者（如50岁以下的男性和女性，糖尿病不伴有主要ASCVD危险因素）中应用，因为其有限获益可能会被出血风险冲淡。
2. 阿司匹林应用的合适剂量
在包括糖尿病患者的大多数临床研究中，阿司匹林的平均剂量为50～650 mg，但集中在100～325 mg/d范围。鲜有证据支持某一个剂量，但用最低剂量会有助于减少不良反应。阿司匹林的合适剂量是75～150 mg/d。
3. P2Y12受体拮抗剂应用指征
ASCVD阿司匹林过敏患者，需要应用氯吡格雷（75 mg/d）作为二级预防。急性冠脉综合征（ACS）患者需要应用1种P2Y12受体拮抗剂与阿司匹林联用至少1年，延长可能获益更多。证据支持非经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者应用替格瑞洛或氯吡格雷，PCI患者应用氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷。糖尿病合并心肌梗死史（1～3年前）患者，替格瑞洛加阿司匹林可以显著减低缺血性事件包括心血管病和冠心病死亡。尚需更多的研究观察糖尿病ACS患者这些治疗的长期疗效。
参考文献
[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2013年版)[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2014, 30(10):447-498.
[2] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[J]. 中华糖尿病杂志, 2018, 10(1):4-67.