急性器官功能不全时抗菌药物优化给药建议
在目前细菌耐药迅速变迁、新抗菌药物研发严重滞后的情况下，药代动力学/药效学（PK/PD）理论的临床应用是发挥现有抗菌药物治疗潜力的可靠策略之一，务必给予足够的重视。
中国医药教育协会感染疾病专业委员会(IDSC)在大量循证医学信息的基础上，广泛征求多学科专家的建议，制定了《抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识》。
以下为该专家共识中关于急性器官功能不全时优化给药建议内容。
急性肾功能损伤优化给药方案建议
急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)可导致抗菌药物PK/PD的改变，同时部分抗菌药物也可加重肾脏损伤，因此，AKI合并感染的患者根据PK/PD原则应用抗菌药物尤为重要。
1．避免与慎用有肾毒性的抗菌药物：
AKI的治疗中建议不使用氨基糖苷类药物，除非没有其他更为合适、肾毒性更小的药物选择(表21)。
2．依据肾功能损伤程度和抗菌药物PK/PD特点优化给药方案：
AKI时，抗菌药物的清除能力与内生CrCl直接相关，临床上应根据内生CrCl调整抗菌药物的应用。但由于AKI时肾功能变化迅速，内生CrCl的测定有一定滞后性，可使用改良Jelliffe方程计算CrCl，用来指导抗菌药物剂量的调整。
调整肌酐值＝血清肌酐×校正因子；
校正因子＝[入院体重(kg)×0.6＋每日液体平衡量]/入院体重(kg)×0.6。
根据CrCl调整抗菌药物剂量时参照表22，无需调整剂量的药物参照表23。
建议：用药前评估肾功能，根据CrCl指导抗菌药物剂量的调整。
急性肝功能损伤优化给药方案建议
急性肝损伤患者应尽量避免与慎用有肝毒性的抗菌药物，如大环内酯类、磺胺类、四环素类及多数抗真菌类药物。
文献报道以肝脏(包括代谢和胆汁排泄)为主要清除途径的药物，可根据肝脏摄取率(E)的分类指导肝功能损伤患者用药，但没有可量化的标准，可操作性不强，因此目前的研究仍以Child－Pugh分级作为患者肝功能的评估标准，结合PK参数指导抗菌药物剂量的调整。不经肝代谢的抗菌药物不需调整剂量，如氨基糖苷类和糖肽类药物等。主要经肝代谢或有急性肝功能损伤风险的常见抗菌药物的具体给药方案调整可参见慢性肝衰竭章节内容。
建议：以肝脏为主要清除途经的抗菌药物，可根据急性肝功能损伤Child－Pugh分级指导剂量的调整。
重症患者病情复杂，常伴多器官功能障碍，以单个器官评估来调整药物剂量有时不适合治疗的需求，随着精准医学的发展，应按个体化治疗。目前TDM逐渐在临床上开展，有肝毒性抗菌药物的TDM临床意义较大，有助于提高急性肝功能损伤时药物选择和剂量调整的合理性，目前关于抗真菌药物的TDM实施也显示TDM有指导意义。
建议：急性肝功能损伤患者使用以肝脏为主要清除途径的抗菌药物时，建议用TDM指导剂量调整。
综上所述，急性肝功能损伤可引起部分抗菌药物PK/PD指数的改变，应根据变化调整药物剂量，目的是保护急性肝功能损伤患者肝功能不受药物不良反应影响的前提下，尽量达到抗菌药物的最佳临床疗效。
急性心功能衰竭优化给药方案建议
1．避免与慎用有心脏毒性的抗菌药物：
急性心功能衰竭（AHF）及心源性休克患者几乎均患有器质性心脏病，多合并心律失常，合并用药较多，且部分患者合并肝肾功能不全，因此具有多个Q－T间期延长及TdP危险因素。
AHF合并感染的患者抗菌药物治疗时建议：
(1)充分评估危险因素，包括合并用药、电解质紊乱、长Q－T间期家族史、肝肾功能、心电图等来权衡抗菌药物方案的风险及受益；
(2)使用易致心律失常的抗菌药物时应密切监测心电图及电解质浓度；
(3)控制抗菌药物的浓度和滴速；
(4)减少合并用药；
(5)当心电图校正Q－T间期>500 ms，或较基线延长60 ms以上时需警惕潜在危险，重新评估治疗方案，并监测心电图至恢复正常。
2．依据心功能损伤程度和抗菌药物PK/PD特点优化给药方案：
目前，AHF合并感染患者的抗菌药物PK/PD临床研究资料很少，仅限于重症医学领域的个别研究。对于心输出量降低的AHF患者，尤其是伴器官、外周组织低灌注者，抗菌药物清除率下降，药物谷浓度升高，可适当减少抗菌药物的剂量以避免药物蓄积导致的不良反应。具有多种清除代谢途径的药物，如头孢曲松和环丙沙星等，药物蓄积情况则相对较少，可不予调整。其次，AHF合并低蛋白血症及组织水肿时，亲水性抗菌药物的Vd增大，常规剂量难以达到有效血药浓度，应调正剂量，并应用首剂负荷量以尽快使血药浓度达到目标值。亲脂性抗菌药物本身Vd较大，低蛋白血症和渗液导致的Vd影响较小，无需调整。AHF合并肝肾功能不全及需血液净化技术时详见原文"急性肝功能损伤"、"急性肾功能损伤"及"CRRT"章节。
3．抗菌药物TDM与个体化给药方案的必要性：
AHF合并感染时PK/PD指数多变，血流动力学不稳定，多合并使用血管活性药物和利尿剂，以上多重因素同时影响抗菌药物的PK/PD，使药物清除率、半衰期等参数变化较大，因此抗菌药物给药方案应根据PK/PD的特点及病原菌药敏试验结果进行动态调整，尤其需对药物治疗窗较窄的药物进行TDM并调整方案。新型PK/PD软件(如PK－PD Compass)通过整合患者的临床特征、病原体敏感性和PK/PD数据，为临床医师提供床旁个体化抗菌药物给药方案，可应用于AHF患者。
综上所述，AHF和心源性休克患者的病理生理学特征可影响抗菌药物的PK/PD，且个体差异较大，认识其意义并根据不同种类抗菌药物的PK/PD特点，适当调整抗菌药物剂量和滴注方式，同时注意抗菌药物引发的不良反应，可获得良好疗效，提高安全性。但目前尚缺乏充足的循证医学依据，需开展相关研究。
【声明：本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权医脉通使用，仅限于非商业应用】
共识原文请见“阅读原文”
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