看完这篇，搞懂难治性胃食管反流病
胃食管反流病（GERD）是最常见的胃肠功能紊乱性疾病之一，在西方国家的发病率高达10%-20%。虽然质子泵抑制剂（PPI）的问世对于GERD的治疗起到了突破性进展，标准剂量PPI治疗亦可使反流性食管炎的症状缓解率和治愈率达到85%，但是随着PPI应用的日益广泛和深入，有研究学者发现约有10%-40%的患者对PPI治疗无效或症状不能彻底缓解。因此，有学者提出了难治性胃食管反流病（RGERD）的概念，此类患者的共同特点是PPI治疗效果不佳。
一、RGERD的有何评判标准？
目前全球尚无统一的定义标准。因许多研究证实大剂量PPI控制GERD症状的效果优于小剂量PPI，故我国的剂量标准定义为每日2次PPI无效。其次，关于PPI治疗的疗程，多数研究定义为4～8周，但也有2周和12周的报告。第三，关于症状标准，反酸和烧心是RGERD的主要症状，而且与胃内容物反流关系最密切，因此目前将患者对上述2种症状的反应作为评判PPI疗效的标准，而其他食管症状和食管外症状因牵涉因素较多、PPI疗效差，故不作为RGERD的诊断标准。
二、病因有哪些？
目前认为，导致RGERD的主要因素为非酸或弱酸反流。我国近期研究表明，RGERD患者的主要致病因素为抑酸不充分和非酸反流，其次为功能性烧心。
三、RGERD的诊疗流程
难治性GERD的第一步为优化的PPI治疗，难治性GERD患者有典型或消化不良症状者需进行内镜检查来排除非GERD病因。对最优化PPI治疗后仍持续有食管外表现的GERD患者，应请耳鼻喉、呼吸等专家会诊除外其他系统病因。对于内镜阴性，且其他学科会诊食管外表现阴性的难治性GERD患者，应行动态pH监测。停药后的反流监测可用pH或阻抗pH方法，为停药的监测应该用阻抗pH以检测非酸反流。有客观证据表明难治性GERD患者的症状确实由反流所致，应接受进一步的抗反流治疗，如手术或TLESR抑制剂。检测结果为阴性的患者不考虑诊断为GERD，应停止应用PPI。流程图如下：
图1 难治性GERD诊疗流程图（EOE:嗜酸性粒细胞性食管炎；ERD糜烂性反流病）
DDW推荐的难治性GERD处理流程如下图：
图2 DDW推荐的难治性GERD处理流程
RGERD的治疗依然十分困难，主要方法包括生活方式的调整、药物、手术和内镜治疗。
生活方式的调整：Meta分析结果表明，减轻体质量可能是唯一有效的生活调整方式，食物因素的调整尚缺乏可靠的证据。
抑酸治疗：对每日2次PPI治疗无效的患者，睡前加服H2受体拮抗剂可抑制夜间酸突破，对夜间酸反流明显患者尤为有效。对单剂量PPI治疗无效患者，PPI用量加倍是首选的治疗措施，胃内pH监测结果显示，早餐和晚餐前各服用1次比早餐前服用双倍剂量效果更佳。
促动力药物：巴氯芬是γ-氨基丁酸β受体激动剂，可以降低40%～60%的一过性食管下括约肌松弛，同时促进胃排空，减少反流频率，并通过中枢机制抑制痛觉反应，是目前唯一证实对GERD有效的促动力药。
内脏感觉调节剂：许多RGERD患者存在内脏感觉过敏，三环类抗抑郁药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂可显著改善GERD患者胸痛症状，适用于常规治疗无效的患者。
内镜治疗：内镜下射频治疗（stretta）是 GERD的主要治疗方法，近期对内镜下射频治疗RGERD的10年回顾性研究结果表明，该方法的症状缓解率达到70%，50%的患者减少或停止使用PPI治疗GERD症状。
手术治疗：常用抗反流手术方式为Nissen胃底折叠术，RGERD是该手术的主要指征，研究表明，术前食管pH监测+阻抗检查证实反流阳性患者对预测手术效果具有指导意义，总体症状缓解率为 80%。
参考文献：
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