掌握急性胰腺炎诊治，先搞定这些吧！
急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是指多种病因（如共同通道梗阻、暴饮暴食及酒精因素、血管因素、感染因素、手术及外伤因素及其他因素等）引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征的疾病。
一、严重程度分级
根据最新急性胰腺炎诊治指南，将AP严重度分为以下3级：
1. 轻度AP（mild acute pancreatitis，MAP）：具备AP的临床表现和生物化学改变，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在1～2周内恢复，病死率极低。
2. 中度AP（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）：具备AP的临床表现和生物化学改变，伴有一过性的器官功能衰竭（48h内可自行恢复），或伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭（48h内不能自行恢复）。有重症倾向的AP患者，要定期监测各项生命体征并持续评估。
3. 重度AP（severe acute pancreatitis，SAP）：具备AP的临床表现和生物化学改变，须伴有持续的器官功能衰竭（持续48h以上，不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾脏功能衰竭，可累及一个或多个脏器），SAP病死率较高，为36%～50%，如后期合并感染则病死率极高。
二、AP临床表现特点
腹痛是AP的主要症状，位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛，可伴有恶心、呕吐。发热常源于全身炎性反应综合征（SIRS）、坏死胰腺组织继发细菌或真菌感染。发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎。
临床体征方面，轻症者仅表现为轻压痛，重症者可出现腹膜刺激征、腹水、Grey-Tumer征、Cullen征（因胰酶、坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗入腹壁下，致两侧胁腹部皮狀呈暗灰蓝色，称Grey-Tumer征；可致脐周围皮肤青紫，称Cullen征）。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。其他可有相应并发症所具有的体征。
表1 SAP的临床症状、体征及相应的病理生理改变
全身并发症主要包括器官功能障碍/衰竭、SIRS、全身感染、腹腔内高压（IAH）或腹腔间隔室综合征（ACS）、胰性脑病等。
局部并发症包括急性液体积聚（APFC）、急性坏死物积聚（ANC）、胰腺假性囊肿、包裹性坏死（WON）和胰腺脓肿，其他局部并发症还包括胸腔积液、胃流出道梗阻、消化道瘘、腹腔出血、假性囊肿出血、脾静脉或门静脉血栓形成、坏死性结肠炎等。局部并发症并非判断AP严重程度的依据。
三、辅助检查
1. 血清酶学检查
强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶变化仅作参考。血清淀粉酶在起病后6～12h开始升高，48h开始下降，持续3～5d血清淀粉酶超过正常值3倍可确诊为本病。
但血清淀粉酶活性高低与病情严重程度不呈相关性。血清淀粉酶持续增高要注意病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、高淀粉酶血症等。
要注意鉴别其他急腹症（如消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻等）引起的血清淀粉酶增高，但一般不超过正常值2倍。
血清脂肪酶常在起病后24～72h开始升高，持续7～10d血清脂肪酶活性测定具有重要临床意义，尤其当血清淀粉酶活性已经下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高时，血清脂肪酶活性测定有互补作用。同样，血清脂肪酶活性与疾病严重程度不呈正相关。
2. 血清标志物
①C反应蛋白（CRP）：CRP是组织损伤和炎症的非特异性标志物，有助于评估与监测AP的严重性。发病72h后CRP＞150mg/L提示胰腺组织坏死。②动态测定血清白细胞介素-6水平增高提示预后不良。
表2 反映病理生理变化的实验室检测指标
3. 腹部超声
是急性胰腺炎在发病初期24～48小时的常规初筛影像学检查。可见胰腺肿大及胰内、胰周回声异常，同时有助于判断有无胆道疾病。因常受胃肠道积气的影响，对AP不能作出准确判断。当胰腺发生假性囊肿时，常用腹部超声诊断、随访及协助穿刺定位。
4. 腹部CT
平扫有助于确定有无胰腺炎；增强CT一般应在起病5天后进行，有助于区分液体积聚和了解坏死的范围，旨在对胰腺炎程度进行分级。
四、诊断
1. AP的诊断标准
临床上符合以下3项特征中的2项，即可诊断为AP。①与AP符合的腹痛（急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射）；②血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少＞3倍正常上限值；③增强CT/MR1或腹部超声呈AP影像学改变。
2. AP的分级诊断
（1）MAP为符合AP诊断标准，满足以下情况之一，无脏器衰竭、无局部或全身并发症，Ranson评分＜3分，急性生理功能和慢性健康状况评分系统（APACHE）Ⅱ评分＜8分，AP严重程度床边指数（BISAP）评分＜3分，MCTSI评分＜4分。
（2）MSAP为符合AP诊断标准，急性期满足下列情况之一，Ranson评分≥3分，APACHEⅡ评分≥8分，BISAP评分≥3分，MCTSI评分≥4分，可有一过性（＜48h）的器官功能障碍。恢复期出现需要干预的假性囊肿、胰瘘或胰周脓肿等。
（3）SAP为符合AP诊断标准，伴有持续性（＞48h）器官功能障碍（单器官或多器官），改良Marshall评分≥2分。
临床上应注意一部分AP患者有从MAP转化为SAP的可能，因此，必须对病情作动态观察。除Ranson评分、APACHEII评分外，其他有价值的判别指标如体质量指数（BMI）＞28kg/m2胸膜渗出，尤其是双侧胸腔积液，72h后CRP＞150mg/L，并持续增高等，均为临床上有价值的严重度评估指标。
图片来源：中华急诊医学杂志
五、治疗
急性胰腺炎的治疗目标是：寻找并去除病因，控制炎症，防止重症，避免复发。急性胰腺炎，即使是急性重症胰腺炎应尽可能采取内科及内镜治疗。临床试验表明，重症急性胰腺炎时经历大的手术创伤将加重全身炎症反应，增加死亡率。
1. 基本处理
（1）动态观测与评估
一般可给予鼻导管、面罩给氧。观察内容包括血、尿、凝血常规测定，粪便隐血、肾功能、肝功能测定，血糖、血钙测定，心电监护，血压监测，血气分析，血清电解质测定，胸部X线摄片，中心静脉压测定等。动态观察腹部体征和肠鸣音改变。记录24h尿量及出入量变化。上述指标可根据患者具体病情做相应选择，根据APACHEII评分、Ranson评分、BISAP评分等指标判断AP的严重程度及预后。SAP病情危重时，应入ICU治疗。
（2）液体复苏
急性胰腺炎病初，大量炎症介质释放，血管扩张及炎性渗出导致循环血容量降低，进而组织器官灌注不足，组织缺氧。液体复苏旨在迅速纠正组织缺氧，是维持血容量及水、电解质平衡的重要措施，是急性胰腺炎病程最初24小时的关键治疗。不能有效液体复苏是急性胰腺炎加重的常见原因之一，但最基础的补液措施却缺乏较充分的临床研究。由于炎症反应的差异，病初24小时内需要个体化考虑补液量。如心功能允许，在最初24小时静脉补液可达200～250ml/h，或使尿量维持在0.5ml/(kg·h)。对于老龄患者，补液速度过快，易出现急性肺水肿和低渗性脑病，而此时血容量不足可能仍未纠正，所以应采用输液泵匀速输液。非积极补液（约3.5L/d）可能较恰当。补液中应注意补充白蛋白、血浆或血浆替代品，晶胶比例宜根据患者扩容的需求决定；近年晶体补充比较推荐适当使用乳酸林格液，这有益于纠正酸中毒及电解质紊乱；补液中应注意补充多种维生素。
（3）胃肠功能维护
病初禁食，有助于缓解腹痛、腹胀，减少胰液分泌；腹胀，呕吐明显者，可给予胃肠减压；质子泵抑制剂预防上消化道出血。在患者腹痛减轻或消失、腹胀减轻或消失、肠道动力恢复或部分恢复时可以考虑开放饮食，开始以糖类为主，逐步过渡到低脂饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。
（4）止痛治疗
疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察病情下，可肌肉注射盐酸哌替啶（杜冷丁）25～100mg。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、654-2等，因前者会收缩Oddi括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。
2. 抗炎治疗
生长抑素（SST）主要由胃肠道内分泌细胞及神经末梢释放，是一种多功能免疫-神经-体液调节肽。在目前尚不能实时监测循环SST水平时，对MAP患者，起病后立即静脉滴注SST 250ug/h，奥曲肽25ug×3天。对于MSAP及SAP，则应在病初给予静脉滴注SST 500ug/h/奥曲肽50ug×3天，SST 250ug/h奥曲肽25ug×4天；奥曲肽100ug皮下注射，每天3次×3天。这个剂量降低方案可使血SST水平接近正常，有助于机体炎症与抗炎之间趋于平衡。临床随机对照研究表明，早期、足量替代性补充这一抗炎多肽可使SAP发生率降低23%，胰腺局部并发症降低15%，SAP患者也因此明显获益。
H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂：可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可以预防应激性溃疡的发生。可选用法莫替丁20～40mg，或奥美拉唑40-80mg加入液体中静滴，或静脉注射，1～2次/d。
3. 蛋白酶抑制剂应用
蛋白酶抑制剂（乌司他丁、加贝酯、抑肽酶）能够广泛抑制与AP发展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A等的释放和活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少AP并发症，主张早期足量应用。
4. 预防和抗感染
（1）尽早恢复肠功能
在MSAP及SAP病程最初72小时内，适当的导泻有助于肠蠕动恢复，降低肠道细菌负荷，在肠黏膜屏障损伤的情况下，有望减轻门静脉的菌血症，避免后期坏死胰腺炎的感染。导泻可用芒硝、硫酸镁等分次口服，保持大便1～2次/日即可，导泻剂不宜过度使用。在肠蠕动恢复期间，同时口服诺氟沙星等抗生素3～4天，继之口服益生菌，也有助于减少胰腺感染、修复肠黏膜屏障及降低死亡率。
（2）早期肠内营养
MASP及SAP时，修复受损的肠黏膜屏障需要早期肠内营养，它能显著下调AP患者死亡率、感染率和MODS发生率。进食时机与肠道炎症控制程度有关，一般在没有呕吐、肠道通常时，即可考虑。肠道功能恢复顺利时，MAP患者可在病程的3～4天开始试餐，SAP患者一般需要治疗6～7天左右，从少量碳水化合物开始试餐。经口摄入预消化的营养剂，多数患者依从性好。可从口服5%葡萄糖盐水开始，逐渐给予易消化的谷类食物及预消化的要素营养剂，逐步恢复正常进食。
（3）预防性全身使用抗生素
轻症胰腺炎不需使用抗生素预防胰腺感染。当在病程的第1周确定胰腺坏死超过1/3时，即使没有感染证据，推荐使用亚胺培南或美罗培南7～10天，有助于减少坏死的胰腺继发感染。虽然三代头孢菌素、氟喹诺酮类及甲硝唑可以穿透血胰屏障，但这些药物预防胰腺感染的成功率低于亚胺培南或美罗培南，因此不宜作为首选。
（4）避免早期手术
早期清理胰腺坏死的手术将增加死亡率，应避免。如果胰腺局部并发症没有感染证据、没有导致消化道梗阻，尽可能通过器官支持、抗炎等药物治疗，使炎性渗出逐渐自行吸收，胰管内瘘自行修复。过早的微创引流及手术干预，将增加感染机会。
（5）胰腺感染用药
首选亚胺培南或美罗培南，抗菌感染治疗一般需要2周左右，疗程中可降阶梯使用头孢类联合抗厌氧菌的甲硝唑或喹诺酮类。如疑有真菌感染，可经验性应用抗真菌药。
5. 胆源性胰腺炎的内镜治疗
对于怀疑已经证实的胆源性AP患者，如果符合重症指标和（或）有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初判断是MAP但在治疗中病情恶化者，应行鼻胆管引流或内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST)。
胆源性SAP发病的48～72h内为行内镜逆行胰胆管造影（ERCP)最佳时机，而胆源性MAP于住院期间均可行ERCP治疗。在胆源性AP恢复后应该尽早行胆囊切除术，以防再次发生AP。
6. 并发症处理
（1）胰腺和胰周坏死组织继发感染、胰腺脓肿
通常发生在AP病程的2周后，少部分患者可在发病后1周即出现明显的感染表现。继发感染的临床表现有：①体温＞38.5℃。②腹膜炎体征明显，腹膜刺激征范围超过腹部两个象限；若腹膜后间隙有感染，可表现为腰部明显压痛，甚至可出现腰部丰满、皮肤发红或凹陷性水肿。③高度怀疑胰腺感染而证据不足时，可在CT引导下行胰腺或胰周穿刺，抽取物涂片查细菌或培养，若为阳性则有诊断价值。在充分抗生素治疗后，脓肿不能吸收，可行腹腔引流或灌洗，如果仍不能控制感染，应施行坏死组织清除和引流手术。
（2）出现需手术处理的并发症
胰腺周围的血管常常因胰酶的“自体消化”作用，或感染坏死组织的腐蚀而致出血，有时出血量很大，危及患者生命。一旦发生大出血，应刻不容缓地施行手术止血，以挽救患者生命。此外，肠瘘也是常见并发症。这种并发症必将带来腹腔内的严重感染和全身中毒，应及时发现，尽早手术。SAP导致的腹腔间隔室综合征，多数可通过对因、抗炎、器官支持治疗等逐渐缓解，极少患者需要开腹减压手术。
（3）胰腺假性囊肿
小于4cm的囊肿几乎均可自行吸收。大于6cm者或多发囊肿则自行吸收的机会较小，在观察6～8个月后，若无缩小和吸收的趋势，会出现：①囊肿导致消化道梗阻；②伴有感染，可考虑引流，其方式包括经皮穿刺引流、内镜引流、外科引流。
参考文献：
[1]张文武. 急性胰腺炎的分级、诊断与治疗[J]. 中华急诊医学杂志, 2014, 23(10).
[2]陈旻湖. 急性胰腺炎的诊断[J]. 中华消化杂志, 2013, 33(11):730-731.
[3]王兴鹏, 李兆申, 袁耀宗,等. 中国急性胰腺炎诊治指南(2013年,上海)[J]. 胃肠病学, 2013, 29(7):428-433.
[4]van Dijk S M, Ndl H, van Santvoort H C, et al. Acute pancreatitis: recent advances through randomised trials[J]. Gut, 2017, 66(11):2024.
>>>点击“阅读原文”查看《 中国急性胰腺炎诊治指南(2013年,上海)》！