中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2018版）∣ 要点总结
肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官。有15%-25%结直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移，而另15%-25%的患者将在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，其中绝大多数（80%-90%）的肝转移灶初始无法获得根治性切除。
为了提高我国结直肠癌肝转移的诊断和综合治疗水平，中华医学会外科学分会胃肠外科学组联合多个学会，在前期指南的基础上，结国内外先进经验和最新进展修订《中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2018 版）》。
结直肠癌肝转移是结直肠癌患者最主要的死亡原因。 未经治疗的肝转移患者中位生存时间仅6.9个月，无法切除患者的5年生存率低于5%，而肝转移灶能完全切除患者的中位生存时间为35个月，5年生存率可达30%-57%。
结直肠癌肝转移的诊断与随访
结直肠癌确诊时肝转移的诊断常规
1）对已确诊结直肠癌的患者，除血清CEA、CA19-9检查、病理学分期评估外，应常规进行肝脏超声和增强腹部CT等影像学检查筛选及诊断肝脏转移瘤；
2）对于超声或CT影像学检查高度怀疑但不能确诊的患者可进行血清AFP、肝脏超声造影和肝脏MRI平扫及增强检查(1a类证据，A级推荐)；
3）临床上需要时，可进行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI检查（2a证据，B级推荐）。
4）结直肠癌手术中必须常规探查肝脏以进一步排除肝转移的可能，对可疑的肝脏结节可考虑术中活组织检查（3a类证据，B级推荐）。
结直肠癌根治术后肝转移的监测
1）每3-6个月进行1次病史询问、体格检查和肝脏超声检查，持续2年，以后每6个月1次，5年后每年1次。
2）每3-6个月检测1次血清CEA、CA19-9等肿瘤标志物，持续2年，以后每6个月1次，5年后每年1次。
3）Ⅱ期和Ⅲ期的结直肠癌患者，建议每年进行1次胸、腹、盆腔增强CT扫描，共3-5（1b类证据，A级推荐），以后每1-2年1次。
4）对于结直肠癌根治术前因梗阻等原因无法进行全结肠镜检查，应在术后3-6个月内完成首次电子结肠镜检查（1a类证据，A级推荐）。
结直肠癌肝转移灶达到NED后的随访
1）根据术前肿瘤标志物的情况，建议术后2年内每3个月随访血清CEA、CA19-9等肿瘤标志物，以后第3-5年内每6个月进行1次随访（1a类证据，A级推荐），5年后每年1次；
2）术后2年内每3-6个月进行1次胸、腹、盆腔增强CT扫描检查。临床重大决策时建议进行MRI平扫及增强扫描，必要时进行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI检查。 以后每6-12个月进行1次，共5年（1a类证据，A级推荐）。
结直肠癌及其肝转移的相关基因检测
1）RAS检测：推荐结直肠癌肝转移患者均进行KRAS第2、3、4外显子以及NRAS第2、3、4外显子检测（1a 类证据，A级推荐）。
2）BRAF检测：推荐结直肠癌肝转移患者进行BRAF V600E突变检测（1b类证据，A级推荐）。
3）错配修复基因（MMR）检测：推荐结直肠癌患者进行MMR和MSI检测；使用免疫组织化学染色方法检测MMR蛋白表达（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）。
4）UGT1A1检测：非野生型的UGT1A1患者接受伊立替康治疗可能会增加Ⅲ度以上骨髓抑制以及腹泻的风险。
021
结直肠癌肝转移的预防
结直肠癌确诊时无肝转移的新辅助治疗
中低位直肠癌的新辅助治疗
1）放化疗联合：总剂量45.0-50.4Gy的放疗，采用常规分割剂量（通常每周5d，共5周），并应用5-氟尿嘧啶或卡培他滨为主的化疗方案。放化疗结束后6-8周进行直肠癌根治性手术（1a类证据，A级推荐）；
2）单纯短程放疗：可考虑直肠癌肿瘤部位及淋巴引流区短程（5d）总剂量25.0Gy放疗，并于放疗后1周内行根治性手术，短程治疗更适合于可手术切除的II期或III期直肠癌（2b类证据，B级推荐）。
非转移性结直肠癌患者根治术后的辅助治疗
1） 手术治疗后应进行3-6个月的辅助化疗，可选治疗方案有：FOLFOX，CapeOX，5-FU/LV或卡培他滨单药（1a类证据，A级推荐）；
2）Ⅱ期不存在转移高危因素的结直肠癌患者，建议接受临床观察和随访（1b类证据，A级推荐）。
03
MDT与结直肠癌肝转移诊断和治疗
MDT治疗模式是有效的手段，建议结直肠癌肝转移患者进入MDT治疗模式（1a类证据，A级推荐）；
MDT根据患者的体力状况、年龄、器官功能等进行评估，给予患者最合理的检查和最恰当的综合治疗方案（1a类证据，A级推荐）。
04
结直肠癌肝转移灶的手术治疗
结直肠癌确诊时合并肝转移的手术治疗
结直肠癌原发灶和肝转移灶一期同步切除：在肝转移灶小且多位于周边或局限于半肝，肝切除量<50%，肝门部淋巴结、腹腔或其他远处转移均可手术切除的患者建议一期同步切除 。
急诊手术由于缺少完备的术前检查资料和较高的感染发生机会，因此不推荐原发结直肠癌和肝脏转移病灶一期同步切除（2c类证据，B级推荐）。
结直肠癌根治术后发生肝转移的手术治疗
既往结直肠原发灶为根治性切除且不伴有原发灶复发，肝转移灶能完全切除且肝切除量<70%（无肝硬化者），应予以手术切除肝转移灶，也可考虑先进行新辅助治疗（3b类证据，B级推荐）。
肝转移灶切除术后复发和肝外转移灶的切除
在全身状况和肝脏条件允许的情况下，对于可切除的肝转移灶术后复发病灶，可进行二次、三次甚至多次的肝转移灶切除（3b类证据，B级推荐）。
05
可达NED状态结直肠癌肝转移新辅助治疗
结直肠癌确诊时合并肝转移的新辅助治疗
在原发灶无出血、梗阻症状或无穿孔时，除肝转移灶在技术上切除容易且不存在不良预后因素的患者外，可考虑新辅助治疗（2a类证据，B级推荐）。
为减少化疗对肝脏手术的不良影响，新辅助化疗原则上不超过6个周期（1a类证据，A级推荐）。
结直肠癌根治术后发生肝转移的新辅助治疗
原发灶切除术后未接受过化疗的患者，或发现肝转移12个月前已完成化疗的患者，可采用新辅助治疗，时间2-3个月（2a类证据，B级推荐）；
肝转移发现前12个月内接受过化疗的患者，考虑直接切除肝转移灶，继而进行术后辅助治疗（2a类证据，B级推荐）。
肝转移灶切除术后的辅助治疗
建议肝转移灶完全切除的患者接受术后辅助化疗，特别是没有进行过术前化疗及辅助化疗的患者，推荐手术前后的化疗时间总长≤6个月（1a类证据，A级推荐）。
06
无法达到NED状态结直肠癌肝转移的治疗
结直肠癌确诊时合并无法达到NED的肝转移
1）结直肠癌原发灶存在出血、梗阻症状或穿孔时，应先行切除结直肠癌原发病灶，继而进行系统性化疗（或加用HAI），可联合分子靶向治疗（1b类证据，A级推荐）；
2）结直肠癌原发灶无出血、梗阻症状或无穿孔时可以行系统性化疗（或加用HAI），并可联用分子靶向治疗（1c类证据，B级推荐）。
结直肠癌术后发生的无法达到NED的肝转移
1）采用5-FU/LV（或卡培他滨）联合奥沙利铂或伊立替康作为一线化疗,并可加用分子靶向治疗，或联用HAI（1b类证据，A级推荐）。
2）在肝转移发生前12个月内使用过奥沙利铂为基础的化疗作为辅助治疗的患者，应采用FOLFIRI方案；化疗结束后>12个月发生肝转移，仍可采用FOLFOX或CapeOX化疗方案，并可加用分子靶向药物，或联用HAI（3a类证据，B级推荐）。
07
治疗方法
初始化疗
对肝转移灶有潜在NED可能的患者进行转化治疗至关重要。
1）5-FU/LV（或卡培他滨）联合奥沙利铂或伊立替康的化疗方案具有较高转化切除率，可作为首选化疗方案（1b类证据，A级推荐）；
2）化疗联合分子靶向药物可以进一步提高转化率（1b类证据，A级推荐）；
3）RAS野生型患者还可以采用化疗联合西妥昔单抗（1b类证据，A级推荐）；
4）FOLFOXIRI也有较高的切除转化率，分子靶向药物无法使用时，患者体质较好的情况下应该作为首选（1b类证据，A级推荐）。
对于肝转移灶始终无法达到NED的患者，首选化疗方案是5-FU/LV（或卡培他滨）联合奥沙利铂或伊立替康，也可联合分子靶向药物治疗（2b类证据，B级推荐）。
疾病进展后的化疗方案
使用FOLFOX（或CapeOX）方案±分子靶向治疗，如果病情进展，可以考虑改用FOLFIRI（或mXELIRI）方案；如果病情第2次进展，可以使用瑞戈非尼或西妥昔抗体（仅限于未用过此类药的RAS野生型患者，可联合伊立替康）或最佳支持治疗（2a类证据，B级推荐）。
使用5-FU/LV联合分子靶向治疗，如果病情进展，可改用FOLFOX、FOLFIRI或CapeOX（均可联合分子靶向治疗），病情再次进展时，推荐瑞戈非尼或进行最佳支持治疗（3b类证据，B级推荐）。
以上内容摘自：中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2018版）. 中华消化外科杂志. 2018, 17(6):527-539.
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