2018 BSG指南：成人慢性腹泻的调查（第3版）| 指南共识
The following article is from 医脉通消化科 Author 小沫
2018年4月，英国胃肠病学会（BSG）发布了成人慢性腹泻的调查指南第3版，慢性腹泻是常见的临床症状，需要对慢性腹泻的调查进行指导。本文是对2003年第2版指南的更新，内容包括初始临床评估，肿瘤和炎症评估，常见疾病管理，肠道吸收不良检测，手术/结构性原因导致腹泻，罕见病例管理等。
注：根据BSG指导意见对建议进行分级，GDG采用GRADE制度。推荐强度分为强、中或弱。如果推荐获得一致通过，则使用“强烈”推荐，如果决定以多数通过，推荐强度是中或弱，则使用“我们建议”。根据牛津证据医学中心的数据，我们对证据进行了1-5级的分级。简而言之，1a - c级包括具有同质性的系统检查、个体随机对照试验（RCTs）；2a - c级包括队列研究的系统评价、低质量的RCTs和结果研究；3a-b级包括具有异质性的系统审查和个别病例对照研究；4级为低质量队列或病例系列；5级是无批判性评价的专家意见。
由于缺乏针对“慢性腹泻”调查的详细RCTs。因此，我们对证据的评级是基于证据水平（1-5）和推荐强度（强、中或弱）。
初始临床评估
➤ 我们建议在初级治疗中进行血液初筛检查（全血计数、铁蛋白、组织转谷氨酰胺酶/EMA和甲状腺功能检查）以及粪便检查（粪便钙卫蛋白）诊断炎症（证据质量3级，强烈推荐）。
➤ 我们推荐使用血清学试验（组织转谷氨酰胺酶或EMA）筛查乳糜泻，这对该病具有很高的敏感性和特异性（证据质量：1级，强烈推荐）。
➤ 如果IgA不足，我们推荐进行IgG EMA或进行IgG TTG（证据质量：2级，强烈推荐）。
➤ 免疫缺陷和慢性腹泻患者应排除HIV感染（证据质量：2级，强烈推荐）。
➤ 我们推荐对艰难梭菌感染进行联合检测；通过谷氨酸脱氢酶免疫测定或PCR确定该生物的存在，并确定其是否产生毒素（毒素EIA）（证据质量：2级，强烈推荐）。
肿瘤和炎症评估
➤ 对于怀疑是炎症而不是癌症的年轻患者（40岁以下），我们推荐使用粪便钙卫蛋白治疗慢性腹泻（证据质量：1级，强烈推荐）。
➤ 推荐粪便钙卫蛋白50μg / g作为区分功能性肠道疾病和器官/炎症性肠病的界限（证据质量：1级，强烈推荐）。
➤ 对于存在功能性肠病典型症状的患者，常规体检、正常查血和粪便检测（粪便钙卫蛋白）可做出IBS阳性诊断（证据质量：2级，强烈推荐）。
➤ 对于怀疑是结肠癌的下消化道症状患者（无直肠癌出血），我们建议将粪便免疫学检测作为排除试验，以指导在初级或二级护理中转诊或紧急评估的需要（证据质量：2级，强烈推荐）。
➤ 对于慢性腹泻患者，我们推荐结肠镜检查（回肠镜检查）和活检作为首选的下段肠管检查（证据质量：1级，强烈推荐）。
➤ 对于粪便钙卫蛋白正常，怀疑功能性肠病的较年轻患者（40岁以下），我们推荐使用可屈性乙状结肠镜检查取活检（证据质量：3级，强烈推荐）。
➤ 我们推荐MR肠造影或视频胶囊内窥镜（VCE）（视情况而定）而非CT，作为诊断小肠炎症的一线研究诊断（证据质量：1级，强烈推荐）。
➤ 因为证据不足，我们不推荐VCE诊断乳糜泻疾病（证据质量：5级，强烈推荐）。
➤ 超声检查因对小肠没有侵入性操作和辐射暴露而大受欢迎，但其诊断作用有限，因此不作常规推荐（除非其他方式不可用）（证据质量：5级，强烈推荐）。
➤ 小肠镜（±设备辅助）诊断慢性腹泻的价值有限，我们推荐它主要用于已确诊的病变（证据质量：4级，强烈推荐）。
常见疾病管理
➤ 如果怀疑是功能性肠道疾病或IBS腹泻，我们推荐通过75SeHCAT测试或空腹血清C4水平排除胆汁酸腹泻。建议采用检测和治疗方法，而不是盲目的经验疗法，除非无诊断试验可用（证据质量：1级，强烈推荐）。
➤ 75SeHCAT值极低的患者最有可能对胆汁酸隔离治疗产生应答。如果75SeHCAT值<15%，或者空腹血清C4高于规定检验值，我们推荐尝试这种方法（证据质量：2级，强烈推荐）。
➤ 我们推荐通过结肠活检排除显微镜下结肠炎。这些至少应该来自左侧（非直肠），而且，由于显微镜下结肠炎可能是片状的，右侧活检可能会提高诊断成功率（证据质量：1级，强烈推荐）。
➤ 葡萄糖和乳果糖氢呼吸试验的敏感性和特异性都较差，不推荐用来诊断小肠细菌过度生长（证据质量：2级，强烈推荐）。
➤ 氢和甲烷呼气试验的应用可减少由于肠道运输变化而导致的假阳性诊断，但尚无明确的临床研究，因此不作推荐（证据质量：4级，强烈推荐）。
➤ 我们推荐，只有在临床怀疑和治疗无效的情况，才可使用测压法进行肠道转运的研究（证据质量：4级，强烈推荐）。
肠道吸收不良检测
➤ 我们推荐粪便弹性蛋白酶试验作为胰腺功能的首选非侵入性检测（证据质量：1级，强烈推荐）。
➤ 推荐MRI （签订MRCP协议）用于诊断慢性胰腺炎。若不可用，CT可作为替代选择（证据质量：2级，强烈推荐）。
➤ 在严重怀疑胰腺功能不全但初步筛查结果为阴性的情况下，我们建议进一步用EUS或促胰液素MRCP进行影像学检查（证据质量：3级，推荐强度弱）。
➤ 我们建议对小肠吸出液进行培养，因为这是对小肠细菌过度生长（SBBO）最敏感的检测，但目前方法不规范，并且阳性结果可能不能反映有临床意义的SBBO（证据质量：2级，推荐强度弱）。
➤ 在无最优检测方法确认存在细菌过度生长的情况下，以及在具有较高SBBO检测可能性的患者中，我们推荐进行抗生素经验性试验；该方法的价值还未得到明确的研究证实（证据质量：3级，强烈推荐）。
腹泻的手术/结构性原因
➤ 在老年人中，应特别考虑粪便嵌塞引起的腹泻。我们推荐通过临床判断而非标记研究来证实 （证据质量：4级，强烈推荐）。
➤ 对于患有持续性粪便尿失禁的患者，一旦保守措施用尽，我们推荐肛管测压和肛门超声检查（证据质量：3级，强烈推荐）。
➤ 若怀疑有瘘管，推荐进行横断面成像检查（证据质量：3级，强烈推荐）。
罕见病例管理
➤ 在无其他发现的情况下，激素分泌型肿瘤是引起腹泻的罕见原因，我们推荐只有在找过所有其他原因的情况下才进行检测（证据质量：4级，强烈推荐）。
➤ 人为的腹泻很难证实，但是，如果怀疑，我们建议用大便检查来检测泻药滥用（证据质量：5级，强烈推荐）。
点击“阅读原文”下载指南原文：2018 BSG指南：成人慢性腹泻的调查（第3版）