妊娠期激越及暴力行为：管理原则 | 指南共识

孕早期即妊娠期前三个月暴露于致畸原时，胎儿更容易出现结构性畸形，而此后用药更容易导致胎儿出现生长方面的缺陷。药物的致畸效应通常呈剂量依赖性，剂量的轻微增加也可造成胎儿毒性的显著升高。

由于证据不足，现有指南并未对妊娠期急性行为紊乱的用药给出明确建议，但一般建议选择短半衰期药物，短期使用最低有效剂量，避免临近分娩时使用，并监测特定药物的常见副作用。

单次使用药物快速镇静对胚胎或胎儿的直接影响可能很小，但躯体约束及持续规律用药的风险则可能高得多。从这个角度出发，快速解决眼前的急性行为紊乱或许更有利。

急性行为紊乱，如激越、攻击行为及暴力冲动等，是精神科及急诊的常见临床状况。日前，英国精神药理协会（BAP）及英国国家精神科重症监护及低安保病区协会（NAPICU）联合发布了针对急性行为紊乱临床管理的循证学共识指南，指南全文联合发表于Journal of Psychopharmacology及Journal of Psychiatric Intensive Care。

以下为针对妊娠期激越及暴力行为的管理原则：

  总论  

女性精神障碍患者在妊娠期内的复发风险很高，可能需要住院治疗，其间会涉及急性行为紊乱的管理。一般而言，妊娠期内应尽可能避免用药；但这一观点过于理想化，很多情况下并不现实。很多指南中，针对妊娠期女性的治疗建议同一般人群。

妊娠期内的一些药理学及药代动力学改变可能对药物治疗产生影响，包括：孕早期、孕中期及孕晚期药物清除率的差异；肾小球滤过率增加；妊娠期内血容量增加，分娩后迅速回到妊娠前状态。为了安全起见，应避免选择可能在母体及胎儿体内蓄积的药物，以及尽可能选择半衰期较短的药物。

妊娠期用药可能对胎儿造成风险，而母亲由于不治疗而导致复发对胎儿同样有害。针对妊娠期女性用药的主要考虑因素在于，某种药物是否升高胎儿畸形的基线风险，影响胎儿发育，以及造成产科并发症。致畸风险因人而异，并非每一个胎儿都一定受累。孕早期即妊娠期前三个月暴露于致畸原时，胎儿更容易出现结构性畸形，而此后的暴露更容易导致胎儿出现生长方面的缺陷。联用药物的种类增加时，胎儿畸形的风险可能更高。

相比而言，孕早期暴露于药物的风险更常受到关注；然而在孕中期及孕晚期，脑皮质、肾小球等仍在持续发育中，对药物的不良效应尤其易感。药物的致畸效应通常呈剂量依赖性，且曲线斜率很大，意味着剂量即使仅有轻微增加也可造成胎儿毒性的显著升高，强调了用药时使用最低有效剂量的必要性。妊娠晚期，胎儿暴露于苯二氮䓬类药物可出现「松软婴儿综合征」（floppy baby syndrome），而暴露于抗精神病药则可出现锥体外系反应（EPS）。

  管理原则  

一项纳入了80名患者的回顾性病例研究显示，存在急性行为紊乱的妊娠期女性患者中有39%在急诊室内接受了口服及肌注药物治疗，但作者并未主动给出任何用药建议。

针对妊娠期患者，目前的快速镇静指南仅给出了一般性的建议，并没有专门针对这一群体量身打造干预措施。其原因可能在于缺乏随机对照研究证据，以及研究样本量普遍较小以致无法给出具体建议。基于现有指南：

▲ 2015年的Maudsley处方指南强调，目前尚缺乏针对妊娠期女性快速镇静的信息，并指出，短期使用短效苯二氮䓬类药物（如劳拉西泮）或具有镇静作用的抗组胺药（如异丙嗪）似乎无害。然而，作者也补充指出，即将分娩时使用上述药物可能造成问题。

▲ 2016年的世界生物精神病学会联合会（WFSBP）指南同样指出，针对妊娠期女性急性行为紊乱的管理，目前尚缺乏足够证据，并建议如有可能应尝试安抚技术，此后再考虑使用最低有效剂量的药物。

▲ 2014年的NICE指南在介绍妊娠期精神障碍总体治疗的章节中建议，除非是为了短期控制焦虑及激越，否则应避免使用苯二氮䓬类药物；抗精神病药用于妊娠期患者的安全性证据有限。该指南还建议，选择快速镇静药物时，应考虑选择半衰期较短的抗精神病药或苯二氮䓬类药物，但并未推荐具体的药物。

▲ 2017年的BAP共识指南认同NICE指南的观点，并指出考虑到抗精神病药相关的EPS风险，以及苯二氮䓬类药物相关的松软婴儿综合征风险，两种药物均应使用最低有效剂量。

英国国家致畸信息服务（UKTIS）收集了妊娠期暴露于药物及化学物质的女性的妊娠转归信息：

▲ 劳拉西泮及其他苯二氮䓬类药物：目前尚无任何具体信息。

▲ 氟哌啶醇：现有证据未显示该药可升高先天性畸形或自发性流产的风险。

▲ 异丙嗪：两项小规模研究显示，母亲过量用药导致胎儿暴露于异丙嗪似乎并不升高先天性畸形、早产、低出生体重及不良神经发育转归的风险；自发性流产的风险尚未得到研究。在英国，异丙嗪的生产厂家指出，由于新生儿易激惹及兴奋的风险，分娩前的两周内应避免使用异丙嗪。近期的meta分析、Cochrane文献评价及指南得到结论：对于恶心及妊娠期剧吐，异丙嗪较为安全，且推荐使用；尽管用于快速镇静的效果不明确，但其他证据已从侧面证明了安全性。

由于缺乏证据，当非外周给药的治疗方式（如安抚技术及口服药物）已用尽后，妊娠期女性的快速镇静可能更为棘手。按照欧洲的上市许可，妊娠并非肌注异丙嗪、肌注劳拉西泮及肌注氟哌啶醇的禁忌证，原则上可以使用。

由于缺乏证据及诸多潜在混杂因素（如联用药物、生活方式及疾病本身）的影响，确定两种药物的相对风险高低，以及治疗与不治疗的相对风险高低，目前是很困难的。然而，相比于考虑单剂药物的风险孰高孰低，从持续用药的角度考虑这一问题可能更有临床意义。单次快速镇静对胚胎或胎儿的直接影响可能很小，但躯体约束及持续规律用药的风险可能高得多。因此，快速解决眼前的急性行为紊乱可能更有利。

文献索引：Patel MX, Sethi FN, Barnes TR, et al. Joint BAP NAPICU evidence-based consensus guidelines for the clinical management of acute disturbance: De-escalation and rapid tranquillisation. J Psychopharmacol. 2018 Jun;32(6):601-640. doi: 10.1177/0269881118776738. Epub 2018 Jun 8.

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