治疗慢性胰腺炎疼痛，哪些药物可使用？
慢性胰腺炎（CP）是一种由多种原因导致的胰腺组织进行性破坏的炎性疾病，最终可引起胰腺内外分泌功能不全，部分患者甚至可进展为胰腺癌。
目前临床上尚无针对CP的根治性治疗手段，治疗目标往往围绕缓解疼痛来进行。腹痛是慢性胰腺炎（CP）的首要并发症。疼痛可能与反复或慢性炎症、局部并发症或神经系统相应变化有关。疼痛强度和疼痛发作的频率均使患者生活质量降低。
2017年7月，慢性胰腺炎国际共识指南小组（IAP-APA-JPS-EPC）发布了慢性胰腺炎疼痛的理解和管理指南。主要针对慢性胰腺炎疼痛的相关问题提出了指导建议。以下为其中的几个问题。
Q1. 慢性胰腺炎疼痛的自然史及疼痛负担是什么？
腹痛是慢性胰腺炎最常见的症状，然而，腹痛的严重程度、持续时间、性质及发展具有显著差异性。（证据质量：中等；推荐等级：强）
Q2. 胰腺炎疼痛是否分为不同类型，这对治疗有何意义？
目前，对CP相关疼痛机制仍知之甚微，可能与神经生物学机制相关。根据定义，CP以炎症反应为特征但与其他炎性紊乱疾病不同，CP缺乏特异性治疗措施尤其是病理生理方面。另一方面，在慢性炎症时，外周和中枢神经系统的结构和功能发生显著的变化，这似乎合理的解释了神经性功能障碍和功能不全性疼痛的病理状态。在无有效抗炎措施的情况下，将疼痛感知系统及伴随疼痛的功能改变作为潜在的治疗靶点显得尤为重要（证据质量：低；推荐等级：强）
Q3. 哪些方法可用于评估胰腺疼痛及其对治疗的应答？
CP患者的疼痛评估遵循其他慢性疼痛的指南推荐，此外，应考虑到CP腹痛症状表现的多样性。尽管少数工具被验证用于CP疼痛的客观评估，但还是存在一些适当措施，虽然并未在人群中得到严格验证。（证据质量：中等，推荐等级：强）
Q4. 吸烟和酒精对CP疼痛治疗有什么作用？
除了常规治疗措施外，强烈建议CP患者戒烟、戒酒。（证据质量：低到中；推荐等级：强）
Q5. 酶制剂和抗氧化剂对CP的治疗有影响吗？
CP患者中，可以尝试具有高蛋白酶含量的胰酶制剂作为CP患者缓解疼痛的初步治疗方法。此外，还包括足量的抗氧化剂组合。（证据质量：中等；推荐等级：强）
Q6. 推荐哪种镇痛药用于慢性胰腺炎的疼痛？
目前，慢性胰腺炎的疼痛的治疗原则遵循世界卫生组织（WHO）提出的“疼痛降阶梯治疗”。（证据质量：中等；推荐等级：强）
Q7. 内镜治疗是否对缓解CP疼痛治疗有效？
主胰管远端阻塞（胰头单发结石或单发狭窄）的早期CP患者是内镜下治疗的最佳候选者。胰头部出现＞4 mm阻塞性结石的情况下可采用内镜联合体外冲击碎石术（ESWL），主胰管狭窄的情况下可采用内镜联合导管支架，均可显著扩张胰管。（证据质量：中等；推荐等级：强）
CP患者的疼痛如同该疾病本身一样，目前尚无确切的治疗方法，一直是临床研究的重点。内科治疗一般是临床上首选的治疗方法，常用的治疗药物主要有以下3类。
1. 止痛药物
对于镇痛药物的选择，世界卫生组织（WHO）提出了镇痛阶梯疗法。目前在许多西方国家，长期使用阿片类制剂治疗CP患者的疼痛非常普遍，尽管吗啡及其类似物的镇痛效果很好，但应避免将其作为一线药物使用，因为长期服用可导致成瘾及痛觉过敏，加重疼痛症状。有研究发现吗啡和可待因能引起肥大细胞的激活和脱颗粒，甚至可引起患者炎性反应和疼痛加重。也有研究报道，尽管曲马多是低效的选择性阿片受体激动剂，但因其止痛效果显著，并且其引起的胃肠道不良反应较小，发生药物依赖的可能性也较小，故可在临床上用于治疗CP患者的疼痛。除此之外，一些非选择性药物如5-羟色胺再摄取抑制剂也越来越受欢迎，它们已成功用于缓解CP及其他慢性疼痛的疾病。对于一部分持续性剧痛的CP患者，丁丙诺啡（硬膜外）和芬太尼（经皮）也是较好的选择。
2. 胰酶治疗
胰酶用于治疗CP患者的疼痛已被广泛应用于临床，有研究报道，胰酶中的胰蛋白酶会抑制十二指肠胆嚢收缩素受体的激活，进而反馈抑制食物诱导的回路，减少胰腺的分泌，降低胰腺内的压力，从而缓解患者的疼痛。胰酶治疗尤其适用于餐后疼痛的患者。此外，补充胰酶对治疗CP患者的腹泻、消化不良等都有积极作用，且其不良反应较小。服用胰酶制剂通常需要与质子泵抑制剂（PPI）或H2受体阻滞剂联合使用，以防止这些胰酶制剂在胃内被胃酸分解，从而提高胰酶治疗的疗效。奥曲肽作为人工合成的天然生长抑素衍生物，具有抗炎和保护胰腺细胞的作用。有研究报道长效奥曲肽肌内注射能有效缓解CP患者的腹痛。临床上通常将奥曲肽与胰酶制剂联合使用，能有效缓解CP患者的腹痛。
3. 抗氧化剂治疗
氧化应激的增加可能是CP发生的机制之一。抗氧化剂微量元素治疗CP的主要目的是为转硫作用途径提供甲基和硫醇，这对于保护对抗活性氧（ROS）系统的激活是非常有必要的，它对于减轻CP患者的疼痛有非常大的意义。研究表明CP患者的抗氧化能力受损，这可能是导致患者机体氧化状态升高的一个重要原因。然而CP患者因餐后腹痛加重而导致进食量明显不足，加之胰腺内外分泌功能受损造成摄入的食物不能充分地被消化和吸收，从而导致机体所需的营养物质缺乏，因此补充抗氧化剂治疗有望缓解CP患者的氧化负担和临床症状。未来还需要进行更大规模的临床试验来明确抗氧化剂治疗CP的效果及其远期疗效。
以上就是慢性胰腺炎疼痛内科治疗的几种常用药物，长期缓解疼痛、改善胰腺的内外分泌功能、提高患者的生活质量是CP治疗的主要目标，实现这些目标是放射科、疼痛科、消化科以及外科医生所面临的共同挑战，目前任何单一治疗都具有局限性。CP疼痛治疗应通过内科、外科、内镜、麻醉及营养等多学科合作，制订最佳治疗方案，从而降低腹痛发作频率及程度，提高患者的生活质量。
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