共识要点解读｜炎症性肠病合并静脉血栓栓塞症

导读

2018年4月，《中国住院炎症性肠病患者静脉血栓栓塞症防治的专家共识意见》正式颁布，炎症性肠病合并静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）逐渐引起临床医师的重视。VTE包括深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT），肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）和其他内脏血栓，是一类相对不常见，但致死率极高的疾病。本文就共识意见的热点问题，做以下回顾。

一、中国IBD疾病人群合并VTE的风险高于普通人群

（1）西方国家经典研究回顾

2001年加拿大大样本人群回顾性队列研究结果显示：IBD患者合并VTE风险较普通人升高3.47倍。其中，CD合并VTE较普通人升高4.1倍，UC合并VTE较普通人升高3.04倍；2010年英国大样本人群回顾性队列研究结果显示：IBD患者合并VTE风险较普通人升高3.4倍。其中，急性爆发型患者较普通人升高8.4倍，慢性活动期患者较普通人升高6.5倍，缓解期患者较普通人升高2.1倍；2011年丹麦大样本人群回顾性队列研究结果显示：IBD患者合并VTE风险较普通人升高2.0倍。其中，合并DVT较普通人升高1.9倍，合并PE较普通人升高2.3倍。2014年加拿大胃肠病学会综合多个流行病学调查的meta分析显示，IBD患者发生VTE的风险是非IBD人群的3倍。

（2）中国台湾

一项来自中国台湾地区基于人群的研究显示，IBD患者DVT发生率约为9.81/10 000人•年，发生风险是普通人的1.98倍；PE发生率为3.98/100 00人•年，发生风险是普通人群的1.8倍。

（3）中国一项全国多中心回顾性研究

住院IBD患者VTE发生率为41.45/10 000人•年，提示我国IBD患者合并VTE的风险较普通人群升高。

基于上述研究证据，可以得出IBD患者血栓风险较健康人升高，中国基于医院IBD患者的血栓发生率与国外基于IBD人群的调查结果相似。

二、IBD合并VTE的高危因素

VTE的高危因素遵循经典的维柯氏三角，显示了血流异常（循环淤滞）、血管壁异常（血管壁损伤）以及凝血因子异常（高凝状态）在静脉血栓栓塞症发生中具有重要作用。

结合IBD患者，将高危因素总结如下：

（1）处于中重度活动期的IBD患者

2010年英国大样本人群回顾性队列研究结果显示：处于中重度活动期患者发生VTE的风险比较普通人升高8.4倍，慢性活动期患者较普通人升高6.5倍，缓解期患者较普通人升高2.1倍。因此，中、重度疾病活动是IBD 患者发生VTE 的重要危险因素。

（2）处于疾病活动中重度的住院患者

来自英国的研究表明，疾病活动的IBD 患者住院期间VTE发生率为37.5/1000人•年，非住院期间发生率仅为6.4/1000人•年；来自中国台湾地区的研究结果显示，住院超过2次的患者，其VTE发生风险较住院1次的患者升高。

住院可间接体现疾病活动，但同时住院本身也是发生VTE的独立危险因素。

（3）接受腹腔、盆腔手术

接受手术治疗的IBD患者（尤其是UC患者）的VTE风险是同样接受手术治疗的非IBD患者的2倍。在接受结直肠手术的患者中，IBD患者合并VTE风险是肿瘤患者的7倍。

（4）妊娠

来自英国、瑞典、美国的研究发现，计划行剖宫产的妊娠IBD患者在围产期住院的VTE风险是非妊娠患者的6倍，且产后的VTE风险相较于产前更高。

（5）其他因素

同时存在的因素如VTE 既往史、高龄、心肺功能衰竭、感染、中心静脉置管、活动受限等可增加VTE的风险。

总结来说，炎症活动（住院）、妊娠、手术进一步增加IBD患者血栓风险。

三、IBD患者预防性抗凝适应证

（1）对重度疾病活动期住院IBD患者，尤其是伴有同时存在的VTE高危因素者，应积极考虑预防性抗血栓治疗

对处于疾病重度活动期的成年住院IBD患者，临床医生与患者及家属充分沟通后，建议在住院期间采取相应VTE预防措施。等级判定：B

美国、英国、加拿大以及欧洲的IBD诊疗指南、共识意见均建议对重度IBD患者开展常规预防性抗VTE治疗。我国建议使用Padua评分对内科住院的IBD患者进行血栓风险评估。

（2）对急性重度UC患者予预防性抗血栓治疗

对住院的重度UC患者，推荐常规进行预防性药物抗凝治疗，并应积极控制炎症。等级判定：B

其中，重度UC患者引起了全球指南的高度重视，处于重度活动的UC患者，其手术、制动、激素使用概率增加，根据Padua评分，患VTE风险为高危。美国胃肠病协会指南、ECCO指南、加拿大胃肠病协会共识意见中均强调重度UC患者是VTE预防的重点对象，应常规行预防性抗凝。

（3）接受腹腔、盆腔手术IBD患者住院期间应参考Caprini评分进行预防性抗血栓治疗

对于住院IBD 患者，无论是否处于疾病活动期，如将接受腹腔、盆腔等外科手术，在不违背围手术期处置原则的前提下，应开展围手术期预防性抗凝治疗，并密切观察。推荐使用Caprini 评分指导围手术期预防性抗凝治疗的策略。

即将接受手术的IBD患者，其Caprini评分至少为3分，有药物抗凝指征，建议预防性药物抗凝治疗；若患者Caprini评分高于3分，建议手术住院期间在使用抗凝药物预防VTE的同时，加用机械预防。

Caprini评分高于3分的患者，建议术后抗凝治疗持续4周。如无特殊情况，不建议术后长期抗凝。等级判定：C

（4）计划行剖宫产的妊娠IBD 患者

对于计划行剖宫产的妊娠IBD 患者，推荐住院期间使用抗凝药物（产后出血者慎用）。合并VTE 危险因素的患者建议延长预防性抗凝治疗至产后6 周。最终的围产期抗凝策略应与产科医生协商后决定。等级判定：B

2015年Toronto指南也提出因IBD或剖宫产住院妊娠IBD患者，建议使用药物抗凝。

（5）特殊高危人群

IBD 患者因非IBD 疾病活动而住院者，即使处于IBD缓解期，对于以下患者：40 岁以上、因急性发作的疾病（发病急、病情变化快、症状重）住院且卧床时间≥3 d，合并其他VTE 危险因素者，在不违背本次住院急性疾病诊疗原则且排除禁忌的前提下，可酌情考虑预防性抗凝治疗并密切观察。等级判定：C

四、住院IBD 患者合并VTE 的筛查和诊断

（1）推荐Wells评分联合D-二聚体检测作为住院IBD病人合并VTE的常规筛查手段

VTE的风险评估应首先针对下肢DVT和PE开展，推荐使用Wells评分对IBD患者中上述两类血栓的发生风险进行评估。借助Wells评分和D-二聚体结果，对人群进行风险分类，针对DVT高风险人群，建议行血管超声或CTV检查，针对PE高风险人群，建议行CT肺动脉造影（CTPA）。

D-二聚体为交联纤维蛋白的降解产物，是纤溶功能的指标。当D-二聚体高于500 μg/L（纤维蛋白原当量单位）和250 μg/L（D-二聚体单位）则提示血栓前状态。D-二聚体的灵敏度较高，但特异性较差，因此对VTE的排除价值高，但确诊价值有限。

结合两者的价值，指南给出了如下筛查流程：

（2）警惕内脏静脉血栓

当患者存在内脏静脉血栓疑似症状时，无论D-二聚体是否升高，均建议开展进一步VTE 筛查。具体筛查方式应根据各医院条件而定，建议结合腹部血管超声、腹部增强CT、CT 血管造影等方式。等级判定：B

五、住院IBD 患者合并VTE 的治疗

（1）药物抗凝和机械预防

预防性抗凝治疗主要包括药物抗凝和机械预防，其中抗凝药物推荐低分子肝素、低剂量普通肝素或磺达肝癸钠。不推荐抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷代替上述药物用于预防性抗凝治疗。推荐使用间歇性充气加压进行机械预防，若无条件使用间歇性充气加压，可次选人工被动活动、过膝加压弹力袜等。等级判定：B

（2）抗凝药物疗程

VTE药物抗凝治疗的疗程取决于VTE复发的危险性与抗凝治疗诱发出血危险性之间的平衡。一项欧洲多中心随访发现，无血栓诱因的初发VTE患者中，停用抗凝药后，有近1/3患者复发，IBD本身是复发的独立危险因素。因此，我国共识推荐抗凝治疗的疗程既要考虑IBD的活动性，又要兼顾是否存在可逆血栓诱发因素。给出了如下推荐意见：

①疾病活动期初发VTE的住院IBD患者，应至少药物抗凝治疗至IBD缓解后3个月，甚至长期使用抗凝药物。

②疾病缓解期初发VTE的住院IBD患者，若无其他VTE 危险因素，建议长期药物抗凝治疗，并定期（推荐3 个月）随访调整抗凝治疗策略。

③疾病缓解期初发VTE 的住院IBD 患者，若存在与IBD无关的、可逆的VTE危险因素，药物抗凝治疗应不少于3个月、且至少持续治疗至危险因素解除后1个月。

我国对IBD患者合并VTE的认识仍存在不足，在本共识发表之际，呼吁IBD医师要重视IBD合并VTE的防治，参照本共识进行临床实践、加强研究，积累我国的经验和研究成果。

参考文献

[1] 中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组. 中国住院炎症性肠病患者静脉血栓栓塞症防治的专家共识意见[J]. 中华炎性肠病杂志, 2018, 2(2): 75-82.

[2] 胡品津. 重视炎症性肠病合并静脉血栓栓塞症的防治[J]. 中华炎性肠病杂志, 2018, 2(2): 73-74.

共识原文请见“阅读原文”

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