肝硬化肝性脑病诊疗指南解读
中华医学会消化病学分会和肝病学分会于2013年制订了《中国HE诊治共识意见（2013年，重庆）》。近年来，随着基础和临床研究的进展，人们对肝性脑病（HE），尤其是轻微HE（MHE）有了进一步的认识。2018年，中华医学会肝病学分会组织肝病、感染、消化、外科、中医、介入、肿瘤、药理、护理和临床研究方法学等领域的专家共同编写了《肝硬化肝性脑病诊疗指南》，旨在为HE的临床诊断和治疗提供指导。
在中华医学会第九次全国病毒性肝炎慢性化、重症化基础与临床研究进展学术会议上，北京大学第一临床医院感染疾病科副主任徐小元教授针对肝硬化肝性脑病诊疗指南进行了解读，精彩内容如下。
1998年，第11届世界胃肠大会将肝性脑病的分类做了推荐：按照原发肝病类型，HE分为A、B、C三型。A型HE发生在急性肝功能衰竭基础上，其重要特征是脑水肿和颅内高压；B型HE是由门—体分流所致，无明显肝功能障碍，肝活检显示肝组织学结构正常；C型HE发生于慢性肝损伤及肝硬化等肝病基础上。
本指南主要针对由肝硬化引起的HE即C型HE，不包括急性肝衰竭以及其他原因门－体分流所致的A/B 型HE。
新氨中毒学说强调了炎症的作用
氨中毒学说是HE的主要发病机制之一。新氨中毒学说是指在血氨、炎症及谷氨酰胺的共同作用下，导致神经退行性变、胶质增生，急性神经认知功能损伤和脑水肿。
推荐意见：
➤ 肝硬化HE的发生机制以氨中毒为核心，炎性介质及多种毒性物质共同作用导致脑功能紊乱；
➤ HE的常见诱因包括：感染、消化道出血、电解质及酸碱平衡紊乱、大量放腹水、高蛋白饮食、低血容量、利尿、腹泻、呕吐、便秘等。长期应用质子泵抑制剂可增加肝硬化患者发生HE的风险。
二次打击假说和自动放大环路
在肝损伤和高血氨基础上，由上消化道出血、全身炎症/感染或低钠血症导致的血氨负荷形成“二次打击”导致星形胶质细胞的进一步损伤和氧化应激反应，引发快速的神经认知功能恶化。星形胶质细胞水肿和氧化应激之间的密切相互关系形成“自动放大信号环路”。
肝性脑病是轻重程度不一的临床综合征，是一个从认知功能正常、意识完整到昏迷的连续性表现。目前国内外应用最广泛的仍是West－Haven HE分级标准，将HE分为0~4级。该分类标准的主要缺陷为对于0 级（可能是MHE）及1级判别的主观性很强。MHE为没有能觉察的人格或行为异常变化，神经系统体征正常，但神经心理测试异常。
在近年ISHEN提出的肝硬化神经认知功能变化谱（SONIC）分级标准中，将MHE和West—Haven分类0、1级HE统称为隐匿性HE；若出现性格行为改变等精神异常、昏迷等神经异常，属于West－Haven分类2~4级HE，称为显性HE（OHE）。
West—Haven分级与SONIC分级对应关系
重视MHE
过去，临床上曾经用“亚临床HE”、“早期HE”等词语描述肝硬化0级HE患者，也就是无精神、神经异常表现的患者。直到1998年，第11届世界胃肠病大会一致通过将其命名为MHE。
MHE是HE发病过程中的一个非常隐匿的阶段，其定义为肝硬化患者出现神经心理学/神经生理学异常而无定向力障碍、无扑翼样震颤等，即认知功能正常；其发病率高达25%~39.9%。
MHE尽管无明显的临床症状和体征，但其临床预后及生活质量均较肝硬化神经心理测试正常者差。在临床随访中，MHE3年累计发生OHE占56%，且其他并发症发生率和病死率显著增加。患者的健康相关的整体生活质量、驾驶安全性、工作效率及社会经济地位显著降低。
因此，临床的重点是在肝硬化等终末期肝病患者中筛查MHE，故本指南应用MHE和HE 1~4级修订的分级标准。
推荐意见：
➤ HE是程度和范围较广的神经精神异常，结合临床表现、神经心理测试方法和鉴别诊断，肝硬化HE可分为MHE和HE1~4级[C,1]；
➤ HE是一个连续的临床过程，在严重肝病的基础上，HE1~4级依据临床表现可以做出诊断，不推荐做神经心理学、神经生理学及影像学等检查[B,1]；
➤ MHE为没有能觉察的认知功能障碍，神经系统体征正常，但神经心理测试异常，诊断MHE需要特殊的神经心理学或脑功能影像学检查[B,1]；
➤传统纸笔PHES及计算机辅助PHES是目前广泛应用于MHE的筛查与诊断的方法[A,1]，应用年龄和教育程度矫正的PHES可提高MHE诊断的准确性[B,1]；
➤ MHE在肝硬化患者中常见，特别是Child－Pugh C级肝硬化及TIPS术后患者，可影响患者预后，需要重点筛查[A,1]；从事驾驶等安全性要求高的肝硬化患者，应该常规筛查MHE[B,1]。
HE是终末期肝病患者主要死因之一，早期识别、及时治疗是改善HE预后的关键。HE的治疗依赖于其严重程度分层管理。
积极的血氨管理，有效治疗肝性脑病
推荐意见：
➤ 血氨检测需注意质控，止血带压迫时间过长、采血后较长时间才检测、高温下运送，均可能引起血氨假性升高。应室温下采静脉血后立即送检，30min内完成测定，或离心后4℃冷藏，2h内完成检测[B,1]；
➤ 血氨升高不作为病情轻重、预后及HE分级的指标[C,1]；
➤ 积极寻找及去除诱因（如感染、消化道出血及电解质紊乱等）[A,1]。
HE的药物治疗
高血氨是HE发生的重要因素之一，因此降低氨的生成和吸收非常重要。
HE的主要治疗药物
推荐意见：
➤ 乳果糖可有效改善HE/MHE肝硬化患者的生活质量及生存率。推荐剂量为15~30ml，2~3次/d，以每天2~3次软便为宜[A,1]；
➤ 拉克替醇能酸化肠道，调节肠道微生态，减少氨的吸收，有效降低内毒素，改善HE/MHE临床症状/指标。推荐初始剂量为0.6g/kg，分3次于餐时服用[B,1]；
➤ 门冬氨酸鸟氨酸可降低HE患者的血氨水平、缩短住院时间，对HE具有治疗作用[B,1]；
➤ BCAA可作为替代治疗或长期营养干预治疗[B,2]。利福昔明对C型HE有一定治疗作用，800~1200mg/d，口服，每日2~4次[B,2]。不推荐利福昔明用于B型HE[A,1]；
➤ 对于严重精神异常，如躁狂、危及他人安全及不能配合医生诊疗者，向患者家属告知风险后，可使用苯二氮类镇静药或丙泊酚控制症状，药物应减量静脉缓慢注射[B,1]；
➤ 合并代谢性碱中毒的肝硬化ＨＥ患者可使用盐精氨酸、谷氨酰胺等药物治疗[C,2]；
➤ 合理饮食及营养补充（每日进食早餐，给予适量蛋白），有助于提高患者生活质量，避免MHE/HE复发[B,1]；
➤ 血液灌流、血液滤过及MARS等能降低血氨、炎症因子、胆红素等，可改善肝衰竭患者HE临床症状[B,1]；
➤ 难控制的反复发作HE，伴肝衰竭者，应优先考虑肝移植[B,1]；
➤ 中药对HE/MHE有一定的防治作用[B,2]。指南原文请见“阅读原文”
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