共识推荐：室性心律失常的临床评估及导管消融适应证

当地时间5月10日，在第40届美国心律学会年会（HRS 2019）上，美国心律学会（HRS）联合欧洲心律学会（EHRA）、亚太心律学会（APHRS）、拉丁美洲心律学会（LAHRS）共同发布了《2019室性心律失常导管消融专家共识》，本文对共识中关于室性心律失常的临床评估和导管消融适应证的推荐意见进行了编译整理。

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临床评估

1. 临床表现

①应对表现为室性心律失常（VA）的患者进行仔细的临床评估，包括病史、体格检查，现有心律数据、既往影像学检查和相关实验室检查的复查。（I，C-EO）

2. 诊断评估

（1）静息12导联心电图

①对于宽QRS波心动过速患者，应尽可能在心动过速时记录12导联心电图。（I，B-NR）

②对于怀疑或记录为VA的患者，应记录窦性心律时的12导联心电图，以寻找潜在的心脏病证据。（I，B-NR）

（2）结构性心脏病和心肌缺血的评估

①对于已确诊或怀疑VA的患者，建议用超声心动图检查评估心脏的结构和功能。（I，B-NR）

②对于怀疑患有结构性心脏病（SHD）的VA患者，即使超声心动图未发现异常，也可行更先进的心脏影像学检查，以检测和发现潜在的SHD。（IIa，B-NR）

③对于怀疑心肌缺血的VA患者，在导管消融前行负荷试验和/或冠状动脉血管造影以及随后的血运重建是有益的，可以避免在诱导VT时出现明显的缺血。（IIa，C-EO）

④在单形性VT患者中，单独进行血运重建不能有效预防VT复发。（III: No Benefit，B-NR）

（3）频发室性早搏的危险分层

①CMR可用于频发室性早搏（PVC）患者心脏性猝死的危险分层。（IIa，B-NR）

②程序电刺激（PES）可用于频发PVC患者心脏性猝死的危险分层。（IIa，C-LD）

（4）PVC患者的长期随访

①频发无症状PVC且左心室功能和大小正常的患者，应定期监测PVC负荷及左心室功能和大小。（IIa，B-NR）

导管消融的适应证

1. 特发性流出道室性心律失常

①对于起源于右心室流出道（RVOT）的频发和症状性PVC、无心脏病变的患者，建议导管消融治疗优于美托洛尔或普罗帕酮。（I，BR）

②对于起源于RVOT的症状性VA、无心脏病变的患者，抗心律失常药物治疗无效、不能耐受，或者患者不愿接受药物治疗时，可选择导管消融治疗。（I，B-NR）

③对于症状性特发性持续性单形性VT患者，导管消融是有效的。（I，B-NR）

④对于起源于心内膜左心室流出道（LVOT）（包括主动脉窦）的症状性VA、无心脏病变的患者，抗心律失常药物治疗无效、不能耐受，或者患者不愿接受药物治疗时，可选择导管消融治疗。（IIa，B-NR）

⑤对于起源于心外膜流出道或左室顶部（LV summit）的症状性VA、无心脏病变的患者，抗心律失常治疗药物无效、不耐受，或者患者不愿接受药物治疗时，可选择导管消融治疗。（IIa，B-NR）

2. 特发性非流出道室性心律失常

①对于起源于右室流出道（三尖瓣环、节制索、壁束或乳头肌）以外部位的症状性VA、无心脏病变的患者，抗心律失常药物治疗无效、不能耐受，或者患者不愿接受药物治疗时，可选择导管消融治疗。（I，B-NR）

②对于起源于左室流出道（二尖瓣环、乳头肌或主动脉窦–二尖瓣连接处）以外部位的症状性VA、无心脏病变的患者，抗心律失常药物治疗无效、不能耐受，或者患者不愿接受药物治疗时，可选择导管消融治疗。（I，B-NR）

③对于起源于心外膜冠状静脉系统的症状性VA、无心脏病变的患者，抗心律失常药物治疗无效、不能耐受，或者患者不愿接受药物治疗时，可选择导管消融治疗。（IIa，B-NR）

④对于起源于希氏束旁部位（para-Hisian sites）的症状性VA、无心脏病变的患者，抗心律失常药物治疗无效、不能耐受，或者患者不愿接受药物治疗时，可选择导管消融治疗。（IIa，B-NR）

⑤对于起源于左心室后上膨凸部位（posterior-superior process）的症状性VA、无心脏病变的患者，抗心律失常药物治疗无效、不能耐受，或者患者不愿接受药物治疗时，可考虑从左心室心内膜、右心房或冠状静脉窦进行导管消融治疗。（IIa，C-LD）

3. 伴或不伴左室功能障碍的PVC

①对于怀疑由频发、单形性PVC所导致的心肌病患者，抗心律失常药物治疗无效、不能耐受或患者不愿接受长期治疗时，建议行导管消融治疗。（I，B-NR）

②对于由怀疑频发PVC导致心肌病的SHD患者，抗心律失常药物治疗无效、不能耐受或患者不愿接受长期治疗时，可选择导管消融治疗。（IIa，B-NR）

③对于PVC引发的局灶触发性室颤患者，抗心律失常药物治疗无效时，可选择导管消融治疗。（IIa，B-NR）

④对于频发单病灶PVC、对心脏再同步化治疗（CRT）无应答的患者，抗心律失常药物治疗后仍不能达到双心室起搏的最佳反应，可选择导管消融治疗。（IIa，C-LD）

4. 缺血性心脏病合并室性心律失常

①对于尽管长期接受胺碘酮治疗，仍然复发单形性VT的缺血性心脏病（IHD）患者，建议优选导管消融治疗，而不是逐步升级抗心律失常药物的疗法。（I，BR）

②对于尽管接受抗心律失常药物治疗，仍复发症状性单形性VT的IHD患者，或存在抗心律失常药物治疗禁忌或不能耐受时，建议行导管消融治疗以减少VT复发。（I，B-NR）

③对于合并IHD和药物难治性VT风暴的患者，建议行导管消融治疗。（I，B-NR）

④对于复发单形性VT且不愿接受抗心律失常药物治疗的IHD患者，可选择导管消融治疗。（IIa，C-EO）

⑤对于植入ICD后首次发作单形性VT的IHD患者，可考虑行导管消融治疗，以降低VT复发或ICD治疗的风险。（IIb，A）

⑥耐心 同 先 MI 和 复发 发作 的 症状 持续 VT 对于 谁 先前的心内膜导管消融尚未成功且谁有心电图， 心内膜标测，或心外膜下VT底物，心外膜的成像证据 可以考虑消融。（IIb，C-LD）

⑥对于有心肌梗死病史和复发症状性持续性VT患者，如果既往心内膜导管消融没有成功，并且有心电图、心内膜标测或心外膜下VT基质的影像学证据，可考虑行心外膜导管消融治疗。（IIb，C-LD）

5. 非缺血性心肌病

①对于复发持续性单形性VT的非缺血性心肌病（NICM）患者，抗心律失常药物治疗无效、禁忌或不能耐受时，导管消融治疗可减少VT复发和ICD放电。（I，B-NR）

②对于药物难治性电风暴的NICM患者，导管消融治疗减少VT复发和ICD放电。（I，B-NR）

③对于NICM患者，心外膜消融VT在心内膜消融失败或者怀疑存在心外膜基质或回路时可作为起始消融方案。（IIa，B-NR）

④对于接受药物治疗后VT复发的心脏结节病患者，导管消融治疗可用于降低VT复发和ICD放电的风险。（IIa，B-NR）

⑤对于复发持续性单形性VT的NICM患有，若不愿意接受抗心律失常药物治疗，导管消融治疗可减少VT复发和ICD放电。（IIa，C-EO）

⑥对于合并lamin A/C（LMNA）突变相关的NICM和复发性VT患者，可考虑导管消融治疗作为短期内控制心律失常的姑息治疗策略。（IIb，B-NR）

6. 涉及His-Purkinje系统、束支折返性室速和分支型室速的室性心律失常

①对于束支折返性VT患者，导管消融可降低VT复发的风险。（I，B-NR）

②对于特发性左束支折返性VT患者，药物治疗无效、不耐受或药物不愿接受药物治疗时，可选择导管消融治疗。（I，B-NR）

③对于特发性左束支折返性VT的体重较大的儿童患者（≥15 kg），药物治疗无效或不耐受时，可选择导管消融治疗。（I，B-NR）

④对于伴或不伴SHD的局灶性分支型VT患者，可选择导管消融治疗。（I，B-NR）

⑤对于Purkinje纤维介导的梗死后折返性VT患者，可选择导管消融治疗。（I，B-NR）

7. 先天性心脏病

①对于合并持续性VA的先天性心脏病（CHD）患者，应评估是否有潜在的解剖残余分流或冠状动脉异常。（I，B-NR）

②对于合并持续性VT的CHD患者，表现为明显的血流动力学异常时，应先处理血流动力学异常，同时考虑导管消融治疗。（I，B-NR）

③对于接受法洛四联症矫治术的患者，若合并持续性单形性VT或因VA接受ICD治疗，导管消融是有效的治疗措施。（I，B-NR）

④对于正在进行残余血流动力学异常修复术的CHD和持续性VT患者，术前或术中电解剖标测（EAM）指导下的外科消融是有益的。（IIa，B-NR）

8. 遗传性心律失常综合征

①对于致心律失常性右室心肌病（ARVC）患者，若出现持续性VT复发或ICD频繁放电，且抗心律失常药物治疗无效或不能耐受，建议在专业中心进行导管消融治疗。（I，B-NR）

②对于一次或多次尝试心内膜VT导管消融失败的ARVC患者，建议心外膜VT导管消融。（I，B-NR）

③对于复发性持续性VT或ICD因VT频繁适当放电的ARVC患者，抗心律失常药物不能作为首选或患者不愿接受药物治疗时，在专业中心行导管消融治疗是合理的。（IIa，B-NR）

④对于复发性持续性VA 或ICD频繁适当放电的Brugada综合征患者，可选择导管消融治疗。（IIa，B-NR）

⑤对于ARVC患者，心内膜/心外膜联合消融作为VT的一线治疗是合理的。（IIa，C-LD）

9. 肥厚型心肌病合并室性心律失常

①对于复发单形性VT的肥厚型心肌病（HCM）患者，若抗心律失常药物治疗无效或不能耐受，可选择导管消融治疗。（IIa，B-NR）

医脉通摘译自：Cronin EM, Bogun FM, Maury P, et al. 2019 HRS/EHRA/APHRS/LAHRS expert consensus statement on catheter ablation of ventricular arrhythmias. Europace. 2019 May 10. pii: euz132. doi: 10.1093/europace/euz132. [Epub ahead of print]

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